Bademcik İltihabı

BADEMCİK İLTİHABI:Yutağın lenf dokusunun ve özellikle bademciklerin önemli bir savunma işle­vi vardır. Mikroplanıl yineleyen saldırı­larına tepki olarak ortaya çıkan iltihap­lanmalardan sonra bu doku aşın biçimde büyüyebilir ve kendi başına bütün vücut için bir iltihap odağı oluşturabilir. Bademcik iltihabı çocukluk evresin­de gerçek bir hastalık sayılmayacak ka­dar sıradanlaşan bir duruma dönüşebilir. Ama yol açabileceği komplikasyonlar nedeniyle önemsenmesi gerekir.Bademcik iltihabında yaşın büyük önemi vardır. Bu önem yalnızca cerrahi bakış açısından kaynaklanmaz. Erişkin evrede bademcik sorunu çok daha kar­maşıktır ve değişik çözümlere açıktır. Çocukta ise sorun oldukça basittir. Artık günümüzde bademcik ve adenoitlerin (geniz bademciği) alınması bir çocuk için kızamık ya da boğmaca geçirmek kadar önemsizleşmiştir. Bu girişim çok daha ağır sonuçlar doğuracak gelişmele­rin de kesin biçimde önlenmesini sağlar.

BADEMCİKLERİN BÜYÜMESİ

Bademcikler çocuklarda, özellikle “len­fatik” denen yapıya sahip olanlarda ge­lişmeye yatkındır. Ağız yutak (badem­cikler) ve burun-yutakta (adenoitler) bu­lunan lenf dokusundaki bu gelişme ba­zen aşın olabilir. Büyüyen lenf dokusu öncelikle geliştiği boşlukta tıkanmaya yol açar. Aynca bu büyüme sonucu nezle tipi enfeksiyonlara yakalanma kolay­laşırken bu dokular anatomik yapıların­dan ötürü mikroplar için çok uygun bir yaşama ortamı oluştururlar.

BELİRTİLERİ

Bademciklerin ve özellikle adenoitlerin büyümesi üst solunum yollannda (bu­run ve yutak) tıkanmaya yol açar. Çoğu zaman burun kanalının yutağa bağlandı­ğı bölge (rinofarinks) tam olarak tıkanır ve çocuk sürekli ağızdan nefes almak zorunda kalır. Bu durumdaki çocuğun ağzı sürekli açıktır.

Östaki borusunun tıkanması nede­niyle gelişen ortakulak iltihabından ötü­rü solunan havanın burun süzgecinden geçmeyişinden kaynaklanan boğaz ağrı­sı ve bronşite kadar bir dizi komplücas-yon görülür. Çocukta burnun kapalı ve yutak titreşiminin yetersiz olması nede­niyle ses de değişir ve “genizden konuş­ma” başlar.

Bademciklerin büyümesiyle ağız ve yutak arasındaki geçidin daralması sonu­cu yiyeceklerin yutulması zorlaşır. Orta­ya çıkan bu bozukluklar aşın büyüyen lenf dokusunun alınması için yeterlidir. Aynca bütün bunlara ek olarak badem­cik ve adenoitlerin hemen her zaman mikroplanarak iltihaplandığı görülür. İltihaplanma kızamık ve suçiçeği gibi dö-küntülü bir çocuk hastalığından, sıradan bir soğuk algınlığından ya da grip enfek­siyonundan sonra da ortaya çıkabilir,Böylece çocuğun burun yollannda il­tihaplanma (sürekli soğuk algınlığı duru­mu), boğaz bölgesinde iltihaplanma, vü­cut sıcaklığında hafif artış, iştahında azalma, büyümesinde yavaşlama ve ku­laklarında inatçı iltihaplanma görülür.

Küçük hastalarda bademciklerin bü­yümesine bağlı tıkayıcı etkinin yanı sıra iltihaplanmalar sonucu hemen kendini belli eden bîr dizi değişiklik oluşur. Bu bozukluklar göz ardı edilirse vücut geli­şiminin bile silemeyeceği, kalıcı izler or­taya çıkar.Çocuğun yüzü soluk ve incedir. Ağ­zı her zaman açık, burun delikleri şişkin ve sümüklüdür. İştahsız, zayıf ve huy­suzdur. Genellikle işitme güçlüğü çekti­ğinden okulda dalgındır. Soğuk havalar­da kolay hastalanır. Genellikle hafif ateş, boğaz ağnsı ve bronşit görülür. Bunlar çok ağır belirtiler olmasa bile çocuğu giderek daha güçsüz bırakır. Çocuğun yaşı ilerledikçe belirginleşen bu tabloyu engellemek için hastalık bu­run ve yutağa yerleşmeden başlangıçta engellenmelidir.

Bademcik ve adenoitlerin büyümesi­ne karşı tek kesin çözüm cerrahidir. Tıb­bi tedavi ve İklim değişiklikleri az ya da çok bir iyileşme sağlayabilir. Deniz kıyı­sında yaşama, uzun sürelerle açık hava­da kalma, vitamini eksiksiz dengeli bes­lenme, kalsiyum ilaçlan ve kansızlığı önleyici başka ilaçlar çok yararlıdır.

Bademcik ve adenoitler hemen her zaman ve durumda alınabilir. Cerrahi gi­rişimi kesin biçimde engelleyen tek du­rum ender görülen ve önlenemez kana­malara yol açan hemofili hastalığıdır. Çocuğun akut seyreden bir hastalığı var­sa iyileşmesini beklemek önerilir. İlerde daha ayrıntılı biçimde açıklandığı gibi cerrahi girişim sırasında genel anestezi uygulanarak, solunum yoluyla azot pro-toksit (diazot monoksit) ve halotan gibi gazlarla oksijen verilir. Bu anestezikler yüzeysel ve hızlı narkoz etkileriyle çocu­ğun hem ameliyathane ortamından en az Ölçüde etkilenmesini hem de daha çabuk kendine gelmesini sağlar. Aynca uzun süreli girişimlerde kullanılan öbür anes-teziklerin yan etkilerini göstermezler.Girişimden sonra, ameliyat yerinde oluşabilecek kanama ve enfeksiyonlara karşı çocuğun bir hafta süreyle gözlen­mesi uygundur. Beslenmeye gelince, ço­cuğa yarı katı ya da sıvı yiyecekler veri­lir. Bunların çok sıcak ya da soğuk ol­mamasına özen gösterilir. Ağız bakımı mikrop öldürücü gargaralarla sağlanır.

ERİŞKİNDE KRONİK BADEMCİK İLTİHABI

Çocukta bademcikler (ve adenoitler) so­lunum zorluğu yarattığı ve yerel iltihap­lanmalara yol açtığı için alınır. Erişkin­lerde ise cerrahi girişim bademcik iltiha­bının böbrek ve kalp gibi uzak organlar için bir enfeksiyon odağı oluşturması durumunda gündeme gelir.Bademcikler yalnız savunma işlevini üstlenen ve bu nedenle aşın lenfosit içe­ren yapılardır. Ama bu görevlerini ko­layca yapamaz duruma gelebilir ve mik­roplarla dolabilirler.Bademciklere yuvalanan streptokok gibi mikroplar genellikle vücudun za­yıfladığı durumlarda yeterince üreme fırsatı bulur, kan dolaşımına geçip du­yarlı organlara ulaşarak genel hastalık­lara yol açarlar. Bunlar arasında, glome-riilonefrit ve akut ateşli romatizma ile kalpte (endokardit, miyokardit), eklem­lerde, merkez sinir sisteminde (köre) ve gözde (iris iltihabı) oluşan komplikas-yonlar sayılabilir.

Bu olgularda bademcikler uzak or­ganlarda hastalıklara yol açan enfeksi­yon odağına dönüşmüşlerdir. Erişkinlerdeki kronik bademcik iltihaplarında en önemli sorun, odaklaşmış bir enfeksiyo­nun var olup olmadığını saptamaktır. Bu konunun belirlenmesi cerrahi girişim açısından büyük önem taşır. Odaklaşmış enfeksiyon olgularında her iki bademci­ğin de alınması enfeksiyonu tamamen ortadan kaldıracaktır.

TANI

Öncelikle hastalığın geçmişine çok önem vermek gerekir. Akut bademcik iltihapla­rının sık sık ortaya çıkması, bademcik ve bademcik çevresinde apselerin oluşması, ateşin uzun süre düşmemesi, çabuk yo­rulma ve sürekli duyulan halsizlik ya da romatizma ve böbrek iltihabı belirtileri­nin görülmesi bademciklerde enfeksiyon odağı kuşkusunu destekler.Ağızdan yapılan yutak muayenesin­de bademciklerin dış görünümü, sanıla­nın tersine pek Önemli değildir. Bunlar genel durumun ağırlığım yansıtmayacak biçimde büyük ya da küçük görünebile­cekleri gibi az ya da çok girintili olabi­lir. Yalnız dış görünümde renk Önemli­dir. Çünkü kızarıklık derecesi hastalığın ulaştığı iltihaplanma düzeyini gösterir.Bademciklerden kendiliğinden ya da sıkılınca sıvı çıkması da önemlidir. İrinli ya da irinsiz olabilen bu sıvının varlığı odaklaşmış bir kronik bademcik iltihabının göstergesidir. Laboratuvar incelemelerinden elde edilen sonuçlar da özenle değerlendirilmelidir. Badem­cikler vücuttaki başka bir enfeksiyon odağından etkilenerek iltihaplanmış olabilir. Bu durum laboratuvar incele­meleriyle ortaya çıkarılabilir. Erişkin­lerde odaklaştığı sonucuna varılan kro­nik bademcik iltihabı olgularında böb­rek işlevlerine ilişkin bilgi edinmek için tam idrar tahlili yapılır. İdrar yoğunlu­ğunun değişmesi, albümin ya da kan (yalnızca alyuvarlar bile) bulunması bu anlamda önemli işaretlerdir.Kanın normal bileşenlerinin de (al­yuvar ve akyuvar) incelenmesi çok ya­rarlıdır. Bu yapıların sayı ya da niteli­ğindeki her değişme vücuttaki bir bo­zukluğun göstergesidir. Akyuvarların toplam sayısındaki artış akut iltihaplan­maya bağlı bir gelişmedir. Bu durum­daki hasta cerrahi girişimden önce teda­vi edilmelidir.

Sedimantasyon hızının artması, eklem ya da kalpte romatizma hastalığının geliştiğini düşündürür.

Odaklanmış organ ile hasta organ (böbrek, kalp, eklem vb) arasındaki bağ­lantı saptandıktan sonra lezyon tipini or­taya çıkaracak incelemeler yapılmalıdır.Glomerülonefrit söz konusuysa, id­rardaki yoğunluk değişmeleri testi ve kreatinin temizlenme hızı (klirens) gibi böbrek işlev testleri uygulanmalıdır. Böylece olası girişimden sonra hastayı sağlığına kavuşturacak işlemler saptanır.

Vücudun değişik yerlerinde görüle­bilen, akuttan kroniğe değişik biçimler­de ortaya çıkabilen bir romatizma hasta­lığı söz konusu ise elektrokardiyografi çekilerek kalp ve dolaşım işlevleri ince­lenmelidir.

Bademciklerde odaklanmış birincil iltihaplanmayı ortaya çıkarmaya yönelik incelemeler de vardır.

BADEMCİKLERİN VE ADENOİTLERİN ALINMASI

Bademciklerin adenoitierle birlikte alın­ması yıllar boyunca en çok uygulanan ve aynı zamanda en çok tartışılan cerra­hi girişimler arasında yer aldı. Bazı ül­kelerde yeni kuşakların bu ameliyatları geçirmesi bir dönem boyunca nerdeyse zorunlu sayıldı. Bu yapıların vücut sa­vunmasında oynadığı rol iyice göz ardı edildi. Üstelik uzmanlara ve ağırlık ka­zanan yaygın görüşe göre bu girişimin hiçbir olumsuz etkisi yoktu.

Adenoitlerin alınmasını kulak uz­manları da bir Ölçüde onaylıyorlardı. Çünkü adenoitleri aşın büyüyen çocuk­ların yaklaşık yansında ortakulak ilti­haplan görülüyordu. Genel eğilimin cer­rahi girişimden yana olması, bazen pek aşırı büyümemiş adenoitlerin bile alın­masına yol açtı.

Bademcik ve adenoitlerin alınması konusunda aşırı kuramlar yanlış uygula­malara yol açabilir. Cerrahi girişim geciktirilebiliyorsa alevlenme ve iyileşme evreleri sağlıklı biçimde değerlendirerek yeterli veriler toplanmalıdır. Yineleyen nezleli faranjitlerde cerrahi girişim ya­rarsızdır. Ayrıca bademcik ve adenoitle­ri alman bazı çocuklann daha sık bronşit olduğu da bir başka gerçektir.

Enfeksiyonlu büyük bademcikleri olan bir çocuğu uzun süre antibiyotik te­davisinde tutmak doğru değildir. Boğaz florasını değiştiren tedaviler bir süre için etkili görünebilir. Cerrahi girişim özel­likle alerjiye yatkın kişilerde çok daha dikkatli irdelenmeli ve sakınılarak uygu­lanmalıdır.

Tek tek olgular karşısında karara var­mak hiç de kolay değildir ve ameliyat kararına yol açan verileri kesin biçimde saptamak zordur. Ama gereksiz yere birçok cerrahi girişim yapıldığını Öne süre­rek bademciklerin alınmasına karşı çık­mak hatalı bir davranıştır. Olasılıkların tutarlı biçimde elenmesiyle ulaşılan cer­rahi girişim karan çocuklann sağlıklı ge­lişimi açısından büyük değer taşır.

CERRAHİ GİRİŞİMİ ENGELLEYEN DURUMLAR

Bademcik ve adenoitlerin alınmasını en­gelleyen durumlar birkaç başlık altında toplanabilir.

• Kesin engelleyici durumlar:

- Sürekli yüksek tansiyon, ağır kalp has-talıklan;

- Ağır kanama belirtileri, özellikle he­mofili.

• Geçici durumlar:

- Verem aşısından sonra 6 ay, öbür aşı­lardan sonra en az 2 ay;

- Burun-boğaz bölgesindeki akut ya da subakut hastalıklar (1-2 ay);

- Salgın dönemleri, hücresel bağışıklık sistemini baskılayan kızamık gibi has-talıklann iyileşme evresinde. Çocuk felci konusunda eski görüşler artık de­ğişmiştir. Bademcikleri alınmış çocuk­larda soğaniliğe yerleşen tipte çocuk felci olguları görülmüştür. Bu nedenle ameliyattan önce çocuk felci aşısının mutlaka yapılması gerektiği kabul edil­miştir.

• Tartışmalı ve değişken durumlar;

- Alerjik yapısı olan kişilerde çok sakı-nımlı davranmak gerekir. Ama adenoitler çok büyümüşse, antibiyotik ve aşı tedavisine karşın bademciklerdeki iltihap­lanma engellenemiyorsa cerrahi girişi­me başvurulabilir. ^jt

- Yaş genellikle belirleyici bir etkendir. Çok özel durumlar dışında üç yaşından önce cerrahi girişim yapılmaz. Erişkin­lerde yaş sının yoktur. Ama bademcik­lerdeki gerileme nedeniyle 40 yaşından sonra cerrahi bir girişim gereği büyük ölçüde ortadan kalkar.

- Gut ve şeker gibi kronik metabolizma hastalıklan cerrahi girişim kararında ay-n bir özen gerektirir.

- Romatizma cerrahi girişim için gerek­çe değildir. Ama bademcikler hastalık yapıcı bakterilerden anndınlamayacak bir yapı kazanmışsa ameliyat gerekli olabilir. v

- Ses sanatçılarının boğaz bölgesinde yapılacak cerrahi girişimlere karşı haklı görülebilecek aşırı kaygıları vardır. Ama bu girişimin ses telleri ve ses üze­rinde hiçbir etkisi yoktur.

- Damak yangı olan kişilerde bademcik ameliyatının yapılıp yapılmaması hâlâ. tartışma konusudur. Ama kulak iltihabı varsa ameliyat gerekli olabilir. Bu du­rumda geçici bir ses bozukluğu ortaya çıkabilir. Mukoza altında gizli yarık da­mak olgusu sıradan bir bademcik ameli­yatında açığa çıkarak genizden konuşma durumunu yaratabilir. Bu durum ses eği­timiyle düzeltilebilir ve ender olarak ya­rık damağa yönelik yeni bir cerrahi giri­şimi gerekli kılar.

- Yutak parestezileri bademciklerin alın­masından etkilenmez. Hekim hastayı cerrahi girişimin sınırlan konusunda uyarmalıdır. Enfeksiyon odağı ortadan kalkmasına karşın hastalıkla ilgili şikâ-;, yetler ortadan kalkmayabilir.

CERRAHİ GİRİŞİM

Adenoitlerin alınması.

- Adenoitler pek büyümemiş olsa bile yineleyen akut kulak iltihaplan, kulak zannın delinrnediği serömüköz kulak il­tihapları, irinli basit kronik kulak ilti­haplan, kulak akıntısı.

- Belirgin bir adenoit büyümesinin yol açtığı burun tıkanıklığı. 3 yaşından önce adenoitlerin alınmasını kesinlikle ba­demciklerin alınmasından ayn bir giri­şim olarak düşünmek gerekir. Daha sonra da, bu iki girişimi birleştirecek gerek­çeler yoksa aynı zamanda uygulamaktan kaçınmalıdır.

Ergenlikten sonra hemen herkesin adenoit dokusu geriler. Bu nedenle ba­demciklerin alınması girişimine zorunlu durumlar dışında adenoitler de eklenme­melidir.

• Bademciklerin alınması. Genel kabul gören gerekçeler:

- Bademcik çevresi apseleri (hastalığın yinelenmesini engellemek için cerrahi girişim zorunludur);

- Streptokok kökenli ya da bu bakteriler dışındaki etkenlere bağlı, çevre lenf dü­ğümlerini de etkileyen ve sık yineleyen anjinler;

- Kronik, sinsi bademcik iltihaplan; -Önemli bir tıkanmaya yol açan aşırı bü­yüme. Tartışmaya açık durumlar ve olgular:

- Kalp ameliyatı olacak kişiler;

- Anjinden sonra romatizma ve akut glo-merülonefrit gibi genel komplikasyonla-nn görülmesi.

CERRAHÎ GİRİŞİME HAZIRLIK

Alerjik hastalara çiçektozu mevsiminde cerrahi girişimde bulunmak sakıncalıdır.iAmeliyat öncesinde çocuk felcine karşı aşı uygulanmalıdır. Kan pıhtılaş­ması sürekli denetlenir ve gerekli du­rumlarda pıhtılaşma sağlayan ilaçlar ve­rilir. Antibiyotik tedavisi cerrahi girişi­me yol açan etkenlerle bağlantılıdır. Hasta cerrahi girişimden bir gün önce hastaneye yatar ve bademciklerin alın­masını izleyen gün hastaneden aynin.

AMELİYAT SONRASI BAKIM

Hastanın ilk günkü bakımı sürekli göze­tim altında tutulmasıyla sınırlıdır. Sızıntı biçiminde kanama olabilir. Yutulan kan daha sonra kusularak iyice koyulaşmış bir renkte dışarı atılır. Nabız, kan basın­cı, deri rengi ve konjuktivalar düzenli biçimde kontrol edilir. Ağnya bir ölçüye kadar dayanmak gerekir. İlk gün oldukça hafif ağn kesi­cilerle yetinilir, sıvı gıdalar alınır, yan­maya yol açan asitli meyve suları ve çok

tatlı içeceklerden uzak durulur. Aşamalı olarak başlatılan beslenme çocukta be­şinci gün, erişkinde ise 8′nci gün norma­le döner. Öğrenciler bir haftalık aradan sonra okula dönebilirler.

KOMPLİKASYONLAR

• Kanamalar. Anestezinin solunum bo­rusuna takılan bir tüp aracılığıyla (entü-basyon) verilmeye başlaması sonucu ka­nama kontrolü daha dikkatle yapılabil­mekte ve kanamalar çok ender durum­larda görülmektedir.

Cerrahi girişimden sonraki ilk 12 sa­at içinde süren kanamalarda hasta ame­liyathaneye alınır. Kanama bölgesine ksilokain-adrenalin kanşımı verilerek ya da adrenalinli tampon uygulanarak pıhtılaşma sağlanır. Kanama durduktan sonra kanamaya yol açan damar bağla­nabilir.

Bu önlemlerin yanı sıra gerektiğin­de kan nakli yapılarak aşın kan azalma­sı engellenir. Çocuklarda 200-400 cm3 kan kaybı önemlidir ve yerine konmalı­dır.Doğal olarak her hastanın bademcik bölgesi kontrol edildikten sonra hastane­den aynlmasına izin verilir. Bazen cer­rahi girişimi izleyen 6. günde yara kabu­ğunun düşmesiyle kanama görülebilir. Pek aşırı olmayan bu kanama ender du­rumlarda bir önlemi gerektirir.

• Enfeksiyon eklenmesi (süper enfek­siyon) ve ateş. Ateş yüksekse ya da uzun sürerse olası bir komplikasyona karşı antibiyotik tedavisi yapılır. Çok seyrek görülmekle birlikte ortaya çıka­bilecek hastalıklar arasında kulak iltiha­bı, boyun adeniti, boyun toplardamar trombozu, akciğer komplikasyonlan, endokardit, nefrit ve pnömoni sayılabi­lir. Bu nedenle yeni cerrahi girişimleri gündeme getirecek bir gelişmede he­men koruyucu penisilin tedavisi öneri­lir.

• Akciğer komplikasyonlan. Cerrahi girişim ender olarak bölgeye biriken ka­nın akciğerlere kaçmasına, bronşite, za­türreeye, hatta akciğer apsesine yol aça­bilir. Entubasyon bu kaçaklan tamamen önlemeyebilir. Anestezi uzmanı ile cer­rah arasında iyi bir iletişimin kurulması gerekir. Bu komplikasyonlar günümüz­de çok ender görülür.