Osteoporoz

Kemik dokusu yoğunlu­ğunun azalması sonucunda iskelet siste­minin mekanik direncinin düşmesi ve buna bağlı olarak kırıklara eğilimin art­ması olarak tanımlanabilir. Yüksek tan­siyon gibi osteoporoz da bir hastalık değildir; yaşın ilerlemesiyle birlikte gö­rülme sıklığı artan ve önemli komplikasyonlara yol açabilen bir olgudur. Yüksek tansiyonda olduğu gibi osteoporozda da yaşlanmaya bağlı, başka bir deyişle fizyolojik etkenlerin önemli olduğu, bunun yanı sıra cinsiyet, ırk, beslenme gibi başka etkenlerle kişiye özgü nedenlerin de etkili olabileceği kabul edilir.

GÖRÜLME SIKLIĞI

Sanayileşmiş ülkelerde, nüfusun en be­lirgin özelliği toplumdaki yaş ortalama­sının artması ve buna bağlı olarak do­ğurganlığın düşmesidir.

Nüfusun yapısının değişmesiyle toplumda sık görülen hastalıklar da önemli ölçüde değişmiştir. Enfeksiyon hastalıkları alt sıralara düşerken, günü­müzde artık kalp-damar hastalıkları, tü­mörler ve osteoporozun da içinde bu­lunduğu dokuların yıpranmasına bağlı hastalıklar ön plana çıkmıştır.

Osteoporoz Avrupa, ABD ve Japon­ya’da yaklaşık 75 milyon kişiyi etkile­mekte, bunların üçte birini menopozda­ki kadınların oluşturduğu ve hastaların büyük bölümünün yaşlı olduğu sanıl­maktadır. Yalnız ABD’de hastalık her yıl 1.300.000 kemik kırığına neden ol­maktadır; bunlardan uyluk kemiğinin boyun kırıkları yaşlılıktaki en yaygın sakatlık nedenidir. Osteoporozun neden olduğu olumsuzluklara uyluk kemiği boynunun kırıklarının yanı sıra omur kırıkları, omur ve eklem ağrıları, boy kısalması ve sakatlıklar da eklenmeli­dir. Öte yandan, başlangıcı ve gidişi ya­vaş ve sessiz olduğundan önemli sayıda olgu istatistiklere geçmemektedir.

Sağlık istatistiklerinin çok düzenli olmadığı ülkelerde osteoporozun yay-gınlığıyla ilgili en önemli veriler, uyluk kemiği ve kalça kınğı başta olmak üze­re kol bacak kırıklarının sıklığıdır. Tür­kiye’de 65 yaş üzeri kırıkların yüzde 85′ini uyluk kemiği boyun bölgesi kı­rıkları oluşturur. Bu kırıklar genellikle evde düşme gibi çok hafif travmaları izleyen ileri derecede osteoporoza bağlı olarak gelişir.

OSTEOPOROZ TİPLERİ

• Birinci tip osteoporoz – Genellikle menopoz dönemindeki kadınlarda, kimi zaman erkeklerde de görülür; sıkışma kınğı sendromu terimi de kullanılabilir. Kemiklerin trabekül (kemik yapısını oluşturan kanalcıklar) yapısında yeni oluşan kemik dokusuyla yıkıma uğra­yan doku arasındaki dengesizlik sonu­cunda hızlı bir kemik yitimi ortaya çı­kar. Öncelikle süngersi kemik alanı faz­la olan omur gövdelerinde görüldüğün­den sıkışmaya bağlı kırıklara ve eğril­melere neden olur. Ağrı, hareket kaybı, boyda kısalma ve sakatlık da görülebi­lir. Birinci tip osteoporoz 50-65 yaşla­rında başlar ve kadınlarda erkeklere oranla 6 kat daha yaygındır.

• İkinci tip osteoporoz – Genellikle 75 yaşından sonra ortaya çıktığından yaşlı­lık osteoporozu da denir; kadınlarda er­keklere oranla iki kat fazla görülür. Özellikle kemiğin yoğun dış bölümün­de doku kaybı olduğundan yaşlılarda uyluk kemiği boynunda sık görülen kı­rıkların başlıca nedenidir. Uyluk kemiği kırıklarının görülme sıklığı oldukça yüksek olduğundan tıbbi ve toplumsal açıdan önemli bir sorun oluşturur.

• Üçüncü tip osteoporoz – İlaç tedavi­si (heparin, antibiyotikler, kortikosteroitler), iç salgı sistemi hastalıkları (şe­ker, akromegali, hipertiroidizm vb) ve bütün vücudu etkileyen hastalıklardan (kan kanseri, lenfom, kötü huylu tümör­ler, Akdeniz kansızlığı, C vitamini ek­sikliği, kronik karaciğer hastalıkları vb) sonra ortaya çıktığından ikincil osteo­poroz adı verilir.

NEDENLERİ

İnsan vücudunda kemik yapımı ile yıkı­mı arasında kurulu bir denge vardır. Bu denge 30 yaşına kadar yapım yönünde ağır basar. Bu dönemden sonra kemik dokusunda her yıl yüzde bir dolayında azalma görülür. Kütlesi belirli bir sını­rın altına düşen kemikler sıradan meka­nik basmca dayanamaz hale gelir ve en küçük darbe karşısında bile kırılabilir. Osteoporozda kemikteki yıkım süreci artar, kemiğin kütlesi tehlikeli düzeyin altına iner ve kemik kendiliğinden kırı­labilir.

Osteoporozu hazırlayan en önemli etkenlerden biri, otuz yaş dolayında ke­mik kütlesinin azalmaya başlamasıdır. Kadınlarda başka bir önemli hazırlayıcı etken, menopoz döneminde östrojen hormonu salgısının hızla azalmasıdır.

Menopozdaki kadınlarda kemik kütlesi hızla kaybolur; 30 yaşlarındaki kadın­larda kemik kütlesinin erkeklere göre yüzde 10-20 oranında daha az olması bu tabloyu ağırlaştırır. 50-70 yaş ara­sındaki kadınlarda trabeküler (kemik yapışım oluşturan kanalcıklar) kemik yapısının oldukça fazla olduğu süngersi kemiklerde (omurlar) osteoporoz ol­dukça yaygındır. Omurlar vücudun ağırlığı altında ezildiğinden belirgin bir travma olmasa da kırılabilir. Kırıklar, ağrı, boy kısal­ması ve sakatlığa yol açar. Erkekte kemik dokusu kaybı daha yavaş bir süreç izler ve geç ortaya çı­kar. Daha çok süngersi kemiklerde gö­rülen doku kaybı ancak 60-90 yaşların­da belirgin hale gelir. Süngersi kemiğin ince yapısında değişiklikler olur; ke­mik kütlesindeki azalmaya göre meka­nik dirençteki azalma daha çoktur. Di­rencin azalması ve kemiğin ince yapısı­nın değişmesi sonucunda ikinci tip os­teoporoz görülür. İkinci tip osteoporoz­da tanklar sıklıkla çevrel kemiklerde, özellikle döner kemik ve uyluk kemiği boynunda görülür. Kendiliğinden kırık­lar çok enderdir; genellikle yaşlılarda denge bozukluğu, görme kusuru, ref­lekslerde yavaşlama nedeniyle sık rast­lanan düşmeler sonucunda kırıklar gö­rülür. ikinci tip osteoporozun gelişim sü­reci yaşlanma süreciyle yakından İlişki­lidir; tek bir sistemdeki gerilemenin be­lirleyici olduğu söylenemez. Burada et­ken olan değişikliklerden başlıcaları cinsiyet hormonları ile kalsiyum metabolizmasıyla ilgili çeşitli hormonların daha ak salgılanması, vücudun hareket­liliğinin ve yerel uyarıcı etkenlerin azalmasıdır.

RİSK FAKTÖRLERİ

Başlıca risk faktörleri iskelet gelişimi sırasında kemik kütlesinin yetersiz ge­lişmesi, erken yaşta âdetten kesilme, bedensel etkinliğin az olması, kalsiyum bakımından yetersiz beslenmedir.

Gelişme döneminde kemiklerde olu­şan mineral kütlesi kalıtsal etkenlerce belirlenir; özellikle mekanik ve beslen­me ile İlgili olanlar başta olmak üzere çevresel etkenlerin de olumlu rolü vardır. Gelişimin sonunda kemik kütlesinin ulaştığı nicel ve nitel değer “kemik küt­lesi doruğu” olarak adlandırılan ve iler-ki yıllarda osteoporoz gelişiminde belir­leyici olan bir etkendir. Kemiğin erime hızını belirleyen etkenlerin karşısında kemik kütlesi doruğunun öneminin ay­dınlatılması gerekir. Kemik kütlesi doruk noktasına ulaş­tıktan sonra, kadınlarda menopozdan sonraki yıllara kadar değişiklik görül­mez. Doğurgan dönemde belirgin ke­mik yitimine yol açan süreçler ikincil osteoporoz nedenleridir. Kendiliğinden ya da her iki yumurtalığın alınması so­nucunda erken yaşta âdetten kesilme os­teoporoz tehlikesini artırır. Bedensel et­kinliğin azalmasından kaynaklanan os­teoporoz kemik dokusunu uyaran meka­nik etkinin azalmasına bağlı olarak âdetten kesilmeden önce de ortaya çıka­bilir. Ama genelde bedensel etkinliğin ve mekanik uyanların azalması yaşlılık­ta sinir ve kas sistemindeki gerilemeye özgüdür; bu durum bazı olgularda ke­mik kütlesinin kaybına belirgin bir kat­kıda bulunur.

Besinlerle yetersiz kalsiyum alımı yaşamın öteki dönemlerine oranla me­nopozdan sonra daha çok önem taşn. Bu dönemde kalsiyum bakımından zen­gin besinlerin daha az alınması eğilimi­nin yanı sıra olumsuz koşullara uyum yeteneğinin azalması da önemli rol oy­nar.

Bu etkenlerin hiçbiri tek başına ke­mik kütlesinde hastalık düzeyinde yiti­me yol açmasa da, tehlikeyi artırabilir.

BELİRTİLERİ

Menopozdan sonra görülen osteoporozda en önemli öznel belirti ağrıdır. Sut ve bel bölgesinde, daha ender olarak da boyunda görülür. Kalsiyum dengesinde yitimin daha önde olduğu ilk evrelerde ağrı çok şiddetli olabilirse de daha son­ra hafifler ve böyle sürer.

Bu evrede çekilen filmler iskeletteki mineral yitimini ortaya koymadığından ağrırım şiddetli olduğu dönemlerde, yanlışlıkla omurga artriti ya da artroz gibi tanılar konabilir. Nevrite benzer ağrılar çok ender ortaya çıkar.

Kırık en önemli klinik belirtilerden biridir. En çok omur, uyluk kemiği boynu ve bileklerde görülür. Küçük bir travmanın yol açtığı kırıklar kimi za­man çok az sayıda öznel belirtiyle orta­ya çıkabilir.

Biçim bozuklukları osteoporozun geç dönemlerinde görülür. Hemen hiç­bir zaman kol ve bacaklarda rastlan­maz, daha çok omurgayı tutar ve bu özelliğiyle osteomalaziden (erişkinde kemik yumuşaması) ayırt edilir. Omur­gadaki biçim bozukluklarında iki önemli Özellik görülür:

1-Boy kısalması.

2-Sırt omurlarında kamburlaşma so­nucunda göğüs kafesinin yay biçimini alarak bozulması. Kamburlaşma, meno­pozdan sonraki osteoporozun en önemli klinik belirtisidir ve hastaya belirgin bir görünüm verir. Kısalan gövde kol ve bacaklarla orantısızdır. Hastanın görü­nümü giderek maymuna benzer. Kimi zaman omurga kenarları böğür çıkıntı­larına yaklaşarak üst üste gelebilir ve karın derisinde derin, enine kıvrımların oluşmasına neden olur.

Omurganın eğrilmesiyle 10 cm’den fazla boy kısalması solunum işlevlerini bozabilir.

TANI

Osteoporoz tanısı uzun süre klinik ve radyolojik verilere dayanmıştır. Özellik­le bilek, omur ya da uyluk kemiğinde ti­pik bir kırık ya da bir kemiğin kalsiyum içeriğinin büyük ölçüde azaldığının gö­rülmesi önemli ipuçlan verir. Osteopo-rozu düşündüren öteki klinik belirtiler ise giderek artan kamburluk ile sutta ve belde ağrıdır. Bu bulgular hastalığın geç dönemlerinde ve iskeletteki kalsiyumun önemli bir bölümü yitirildiğinde ortaya çıkar. Dolayısıyla hastalığın başlangıç evresinde, yani sakatlığın önlenebile­ceği aşamada fark edilmez. Bu durum, erken önlem almayı engeller.

Son 15 yılda osteoporoz tanısı, ke­mik yoğunluğunu ölçen daha ince yöntemlerin kullanılmasıyla önemli ölçüde kolaylaşmıştır. Bilgisayarlı kemik mi­neral yoğunluk ölçümü ile bilgisayarlı tomografi tam için en uygun yöntemler­dir. En önemli araştırma bölgeleri, oste-oporoza bağlı kırıkların en belirgin ol­duğu uyluk kemiği boynu ve bel omur­larıdır. Bununla birlikte, iskeletin tümü İncelenmelidir. Bilgisayarlı kemik mi­neral yoğunluk ölçümü yöntemi kemik-lerdeki mineral yoğunluğunun değerlen­dirilmesinde, geleneksel yöntemlerden daha üstündür. Öte yandan yeni tam yöntemlerinin kullanılması, röntgen fil­minin yerini tutamaz. Özellikle aktif os-teoporoz tanısında, omurlardaki biçim değişikliklerini görmek ve zaman için­deki gelişimim izlemek açısından çok yararlı olan röntgen filmi klinik tablo­nun yorumunu güçleştiren Öteki eklem bozukluklarının da değerlendirilmesini sağlar.

Osteoporozun tipinin doğru belir­lenip değerlendirilmesi de çok önem­lidir. Böylece osteömalazi (erişkinde kemik yumuşaması) ya da ikincil os-teoporoz ile ayırıcı tanı yapılabilir. Dolayısıyla birincil osteoporozdan kuşku duyulduğunda hastanın öyküsü dikkatle alınmalı, böylece beslenme alışkanlıkları, bedensel etkinlik, kul­landığı ilaçlar ve menopozun başlan­gıcına ilişkin bilgi edinilmelidir. Ay­rıca, kalsiyum metabolizmasıyla ilgili laboratuvar incelemeleri de yapılmalı­dır. Bu veriler, doğru tanı koymak ka­dar tedaviyi planlamak için de zorun­ludur.

AYIRICI TANI

Olguların büyük bölümünün birincil os-teoporoz olmasma karşılık, tanı konur­ken başka hastalıklara ya da kemikleri eriten ilaçlara bağlı ikincil osteoporoz olasılığı önemle değerlendirilmelidir. Öyküyle ilgili verilerin dikkatle toplan­ması, olguların hemen tümünde ikincil osteporozun dışlanmasını sağlar.

Birincil kemik tümörleri osteopo­rozdan kolaylıkla ayırt edilebilir. En sık görülen kemik tümörü olan osteosar-kom, daha çok kemik büyümesinin hızlı olduğu çocukluk ve ergenlik dönemle­rinde görülür. Öteki kötü huylu tümör­ler ise Özellikle orta yaşlarda görülür.

İyi huylu tümörlerin en sık görülen bi­çimleri özellikle erkeklerde ergenlik döneminde ortaya çıkar.

İyi huylu tümörler kural olarak ke­mik ağrısına neden olmazsa da, tutulan bölgedeki biçim bozukluğu ya da hasta­lığa bağlı bir kırık sonucunda ağrı görü­lebilir. Çekilen filmlerde bu tür kırıklar osteoporoza bağlı kırıklardan kolayca ayırt edilebilir.

Son olarak, kemik tümörlerinin is­keletin tek bir bölümünü tuttuğunu, öte­ki kemiklerin yapısının sağlam ve mi­neral içeriğinin de normal olduğunu vurgulamak gerekir. Oysa osteoporoz iskelet sisteminin tümünü etkileyen bir hastalıktır.

İkincil durumlarda tablo oldukça farklıdır. Kemik öteki organların birin­cil tümörlerinin sıklıkla yayıldığı bir dokudur. Tümör hücreleri kemik doku­suna genellikle kan yoluyla ulaşır ve kemik iliğinin en yoğun olduğu alanlar­da gelişir. Omurga, ikincil tümörlerin en sık yerleştiği bölümdür.

Kemiklere en çok yayılım yapan tü­mörler meme, prostat, akciğer, idrar ke­sesi, böbrek ve tiroit kanserleri ile me-lanomlar, lenfom ve kan kanserleridir. Tümörün birincil odağı her zaman bi­linmediğinden ya da belirtisiz Alabildi­ğinden ve hastanın tek yakınması ke­mik ağnsı olduğundan osteoporozdan ayırt edilmesi zor olabilir. Yayılım odaklarının yaptığı ağn çok tipiktir; şiddeti değişmez, dinlenmeyle hafifle­mez, aksine geceleri daha da artar.

Çekilen filmlerde erken evrede önemli değişiklikler görülmez, ama kuşku üzerine yapılacak bilgisayarlı to­mografi ya da magnetik rezonans ince­lemesi çok küçük tümör odaklarını bile görüntüleyebildiğinden, doğru tam için yol göstericidir.

TEDAVİ

Modern tıp, hastalıklardan korunmaya giderek daha fazla önem vermektedir. Bu eğilim özellikle menopoz sonrası ve yaşlılık osteoporozu için geçerlidir. Os-teoporozun ağır olduğu ve hastalığa bağlı kırıkların görüldüğü olgularda bi­linen tedavi yöntemlerinden hiçbiri is­kelet yapısını ve işlevini normale dön-düremez.

iskeletin tümünde mineral kütlesi te­davinin ilk 2-3 yılında yılda ancak yüz­de 2-3 oranında yerine konabilir; teda­vinin daha sonraki yıllarında aynı oran­da artış sağlanamayabilir. Omurga gibi bazı kemiklerde tedaviye yanıt daha hızlı ve belirgindir. İskeletteki genel mineral kaybının yüzde 30′dan fazlası hiçbir olguda yerine konamaz.

Günümüzde kemik kütlesinin yıllar­ca değişmemesini ya da yılda en fazla yüzde 1 oranında azalmasını sağlamak başarılı bir sonuç olarak kabul edilir. Hastalığın giderek kötüleşen doğal gidi­şinde, tedavi edilmeyen olgularda yılda yüzde 2-4 kadar mineral kaybı görülür. Bu oranın düşürülmesi tedavinin başarı­lı olması için yeterlidir.

Bu düşünceler doğrultusunda, kırık tehlikesini önlemek için tedaviye olabil­diğince erken başlamak gerekir.

Günümüzde kemik yıkımını azaltan ya da osteoblastlan (kemik yapıcı hüc­reler) uyararak yeniden kemik oluşumu­nu hızlandıran iki temel tedavi yöntemi uygulanmaktadır. Bazı yöntemler ise her iki yönde de etkili olabilir.

• Kalsiyum tuzları – Çeşitli kalsiyum tuzlarının verilmesinin özgül bir tedavi olarak kabul edilebilip edilemeyeceği tartışılmaktadır. Yeterli kalsiyum tuzu dozunun sağlıklı iskelet İçin gerekli ol­duğu bilinmekle birlikte, besinlere ek olarak kalsiyum tuzlarının alınmasının tedavi edici etkisi kesin değildir. Ama genel olarak koruyucu bir etkisi olduğu kabul edilir. Çünkü hastanın âdetten ke­sildiğinde kemik kütlesinin iyi durumda olması, kırık eşiğine gelene değin uzun bir süreyi güvence altına alır.

Genç ve sağlıklı bir kişinin günde en az 800 mg kalsiyum alması gerekir; bu değer gebelik ve süt verme dönemle­rinde artar. Ayrıca ileri yaşlarda ya da bazı bağırsak hastalıklarında bağırsağın emilim gücü azaldığından kalsiyum ge­reksinimi artar. Kalsiyum içeriği yük­sek besinlerce zengin bir beslenmenin yanında, yaşlılık osteoporozunda ayrıca kalsiyum içeren ilaçlar da verilmelidir. Bu kişilerde emüim eksikliği ön plan­dadır. Menopoz sonrası osteoporozda ise kalsiyum içeren ilaçlar daha az ya­rarlıdır. Bu ilaçların yan etkisi olmadı­ğından günlük tedavi uygulamalarında, kalsiyum tuzu içeren ilaçlar yaygın bir biçimde kullanılmaktadır.

• Östrojen hormonları – Bu hormon lann eksikliğinin kadınlarda menopo; sonrası osteoporozun temel nedenlerin­den biri olduğu uzun süredir bilinmek­tedir.

Östrojen hormonları ağızdan ya da şırınga edilerek verilebilir. Son zaman­larda jöle, krem ya da vücuda yapışan bant biçiminde, deri yoluyla vücuda verilebilen ve östradiyol içeren ilaçlar kullanıma sunulmuştur. Özellikle ya­pıştırma bandı biçimindeki ilaçlar ya­vaş ve sabit bir hızla kana geçer; bu da yumurtalıklardan fizyolojik östrojen salgılanmasına en çok benzeyen yön­temdir. Deri yoluyla verilen östrojen karaciğerde işlemden geçirilmediğin­den, ağız yoluyla kullanılan ilaçlara gö­re çok daha düşük günlük dozlar yeterli olmaktadır.

Östrojenlerin menopoz sonrasındaki kemik kaybını önlediği, bu etkinin orta­ya çıktığı süreç ne olursa olsun, kesin­likle kanıtlanmıştır. Bu tedaviye ne ka­dar erken başlanır ve ne kadar uzun sür-dürülürse o ölçüde başarılı sonuçlar el­de edilmektedir. Menopoz sendromu te­davisinde östrojen kullanımı, menopoz sonrası osteoporozun önlenmesi için ilk uygulanan yöntemdir. Bununla birlikte, başta dölyatağı tümörleri olmak üzere tehlikeli yan etkileri dikkatle değerlendirilmelidir; bu nedenle kullanım güve­nilirliği sınırlıdır. DÖlyatağı tümörü teh­likesini azaltmak için progesteronlarla birlikte kullanılmalıdır. Genel nüfusta meme tümörü görülme sıklığı zaten yüksek olduğundan meme tümörü tehli­kesi daha çoktur. Günümüzde bütün ka­dınlara menopoz döneminde koruyucu Östrojen tedavisi uygulama düşüncesi­nin geçerliliği tartışılmaktadır. Bu açı­dan bedensel yapı, yaşam ve beslenme alışkanlığı, kemik kütlesinin miktarı ve kalsiyum kayıp hızı açısından osteopo-roz tehlike grubunda olan kadınlar üze­rinde yoğunlaşmak daha doğru görün­mektedir.

Hormon tedavisinin uygulanabilece­ği en uzun süre ya da tedavinin kesile­ceği yaş henüz açıkça belirlenememiş­tir. Ama östrojenin yukarıda belirtilen sakıncaları nedeniyle yalnızca menopo­zun başlangıç dönemlerinde ve meno­poz sendromunun geliştiği kişilerde kullanılması daha doğrudur.

Başlangıç dönemini aşmış, yerleşik osteoporoz olgularında östrojen tedavisinin yararlı olup olmadığı henüz tar­tışmalıdır ve her olgu için gerekip ge­rekmediği değerlendirilmelidir. Öteki tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu durumlarda ve daha genç hastaların ya­rarlanma olasılıkları daha yüksek oldu­ğundan kullanılabilir.

Başka ilaçlarla birlikte kullanılması yararlıdır; kimi zaman gerekli de olabi­lir. Özellikle kalsiyum ve D vitamini türevleri, besinlerle alınan kalsiyumun yetersiz olduğu durumlarda, orta yaşlı kadınlarda ve bağırsakta emilim yeter­sizliği olan hastalarda kullanılabilir.

• Kalsitonin – Osteoporozun doğal gi­dişini yavaşlatma ve kimi zaman geri döndürmede etkili olduğu kanıtlanmış­tır. Kullanım güvenilirliğinin yüksek olması nedeniyle menopoz sonrası ve yaşlılık osteoporozunun tedavisinde en önemli ilaçlardan biri haline gelmiştir. Ayrıca koruyucu tedavide ve var olan hastalığın tedavisinde etkisi kanıtlan­mıştır. Menopozun ilk yıllarında iskelet sistemi dışında da olumlu etkileri olan östrojenin daha geniş bir kullanım alam j olmakla birlikte, sonraki yıllarda ilk kullanılacak ilaç kalsitonindir. Bu olgu­larda östrojen kullanımı giderek daha az etkili olur ve hastanın uyum göster­mesi zorlaşır. Kalsiyum ve D vitamini eksikliğinden kuşkulanılan bütün olgu­larda kalsitonin bu maddelerle birlikte kullanılabilir.

Kalsitoninin kullanımını en çok kı­sıtlayan etken enjeksiyon biçiminde kullanılma zorunluluğudur. Özellikle uzun süreli tedavilerde, hastanın tedavi­ye uyumu güçleşebilir. Ama son za­manlarda burun spreyi gibi yeni biçim­ler kullanılarak başarılı sonuçlar alın­mıştır. İlk hücum dozu enjeksiyonla ve­rildikten sonra idame tedavisinde burun spreylerine geçilmektedir.

Tedavide görülen en önemli yan et­kiler deri ve ellerde kızarma, ısınma ve kimi zaman soğumadır. Bunları sıklık sırasına göre bulantı, kusma ve ishal ile kırıklık ve bayılma izler. Yüksek dozda verildiğinde idrar söktürücü etkisi de vardır. Yüzün ve ellerin kızarması alerji olarak yorumlanırsa da, alerji çok ender görülür.

Yan etkiler büyük ölçüde doza bağ­lıdır, ama uygulanan kalsitonin tipinin de önemi olabilir. Hormon fizyolojik dozlarda kullanıldığında yan etkiler çok azalır; olguların yüzde 60′ında yan etki­lerin yüksek doz uygulanmasında gö­rüldüğü belirlenmiştir. Kadınlarda is­tenmeyen etkiler çok daha yaygındır. Kalsitonin burun yoluyla verildiğinde, bozuklukların daha az görüldüğü bildi­rilmiştir.

Bu durum hormonun burun yoluyla daha düşük dozlarda emilmesine bağlı­dır. Belirtiler hastaya çok rahatsızlık verse de hiçbir tehlike yaratmaz. Kalsi­toninin uzun süreli kullanımına bağlı zehirleyici etki bildirilmemiştir.

• D vitamini – Bugünkü bilgiler D vi­tamini ve türevlerinin menopoz sonra­sında kemik kaybım azaltmada Önemli bir etkisi olmadığım göstermektedir. Gene de kemik sağlığının korunması için belli dozda D vitamini gerektiği unutulmamalıdır.

Bu nedenle, özellikle yaşlı hastalar­da orta düzeyde D vitamini ya da türev­lerinin, öteki ilaçlarla birlikte verilmesi osteoporoz tedavisinin başarısını artırır. Yaş ilerledikçe besinlerle kalsiyum alı

mı ve bağırsaklardan kalsiyum emilimi azalır; D vitamini türevleriyle verildi­ğinde i4e bağırsaklardan emilim artar.

D vitamininin değişik organlar üze­rinde doğrudan olumsuz etkisi olmadı­ğından tedavide zehirlenme olasılığı, kandaki kalsiyum düzeyinin yükselmesi (hiperkalsemi) ve idrarla atılan kalsi­yum miktarının artması (hiperkalsüri) tehlikesine bağlıdır. Kan kalsiyumunun yükselmesi çok ciddi bir komplikasyon-dur, ölüme yol açabilir. D vitamini ze­hirlenmesi, aşırı dozların uzun süre (bir ay ya da daha çok) alınmasından sonra yavaş yavaş gelişir; hastanın kendi ken­dine ilaç kullanması ya da D vitamini içeren ilaçlar alması bu tabloyu ağırlaş­tırabilir.

D vitamini zehirlenmesinde böbrek taşlan ve/ya da böbrek yetmezliği, bu­lantı, kusma, kabızlık, kalp durmasına değin varabilen ritim bozukluktan ile zihinsel yavaşlama, uyku eğilimi, delir-yum ve koma görülür. Başka belirtiler olmadan hiperkalsemi ve hiperkalsüri gibi orta derecede zehirlenme belirtile­rinin ortaya çıkması, D vitamininin ke­silmesi, kalsiyum oram düşük bol sıvı alınması (günde 2-4 litre), kalsiyum oranı düşük (süt ürünleri içermeyen) beslenme ve kalsitonin uygulaması dı­şında özel bir tedavi gerektirmez. Daha ağır zehirlenmeler hastanede tedavi edilmelidir.

• Sodyum flüorür – Menopoz sonrası ve yaşlılık osteoporozunun tedavisinde sodyum flüorür kullanımı henüz değer­lendirilmekte olan deneysel bir tedavi­dir. Bilinen sonuçlar, kemik kütlesi üze­rinde olumlu bir etkisi olduğunu göster­mekle birlikte, olguların yaklaşık yüzde 20-35′inde mide-bağırsak sistemiyle ek­lemler ve çevresini tutan yan etkiler gö­rülmektedir. Sodyum flüorür mide mu­kozasını tahriş eder, mide ağnsı, bulan­tı, kusma ve bazı olgularda ülser gelişimine neden olabilir. Flüor tedavisinde ayak ve ayak bileği ile ender olarak diz­de ağnlar ortaya çıkabilir. Bu tablonun mikroskopik düzeyde kırıklar ile gerçek kırıklara bağlı olduğu sanılır. Tablo 4-6 hafta içinde iyileşmeye başlar, kimi za­man aym hastada birkaç kez yineleye­bilir ve günlük yaşamı önemli ölçüde engeller.

Sodyum flüorür ile osteoporoz teda­visinin, ancak daha önce omurlan kırı­lan ve yeni kırıklar açısından yüksek tehlike grubunda yer alan ve ilk uygula­nan tedaviye yanıt vermeyen birkaç ol­gu ile sınırlı olduğu görülmektedir. Da­ha önce uyluk kemiği kınğı olan hasta­larda flüor tedavisi kesinlikle uygulana­maz. İlaç her zaman yüksek doz kalsi­yum (günde 1.000-1.500 mg) ve D vita­mini ile birlikte verilmelidir. Tedavi ya­kın denetim gerektirdiğinden ancak ba­zı merkezlerde uygulanabilir.

• Bifosfonatlar – Bu ilaçlar kemik kaybına güçlü bir biçimde engel oldu­ğundan Paget hastalığı, tümörlere bağlı osteoliz (bölgesel kemik erimesi) ve hiperparatiroidizm gibi kemik metaboliz­ması hastalıklarında başanyla kullanı­lır; aynca menopoz sonrası osteoporozdan korunmada ve tedavide de uygula­ma alanı bulurlar.

Bifosfonatlar ağızdan ve enjeksiyon yoluyla verilir; ağızdan alındığında en­der olarak mide-bağırsak sistemi bo­zukluklarına (bulantı, kusma, ishal) ne­den olurlar. Bifosfonat tedavisinin çok daha ciddi bir yan etkisi, mineralizas-yon bozukluklannm gelişmesidir; uzun süre yüksek dozda kullanıma bağlı olan bu durum kınk tehlikesinin artmasıyla birlikte osteomalaziye (erişkinde kemik yumuşaması) neden olabilir. Bifosfo-natlann bir olumlu yanı da ucuz olmalarıdır; çevrimsel tedavilerde ve öteki ilaçlarla birlikte kullanılmalan için da­ha kapsamlı ve yaygın araştırmalar ge­rekmektedir.

• Fizik tedavi – Osteoporozda sıklıkla ultrason gibi fizik tedavi yöntemleri önerilse de, bunlann ağrıyı hafifletmek dışında yaran yoktur.

Osteoporozun en önemli belirtile­rinden olan kınklarda uygun bir süre hareketsiz kalmak gerekse de, hareket etmek osteoporozdan korunma ve teda­vi açısından en etkili yöntemlerden bi­ridir. ABD’li ve Sovyet astronotlar ile paraplejili (belden aşağısını etkileyen felç) ve tetraplejili (her iki kol ve ba­cakta görülen felç) hastalar üzerinde yapılan araştırmalar, kemiğin mineral kütlesinin kaybında hareket eksikliği­nin ne denli önemli olduğunu ortaya koymuştur. Aynı zamanda atletler üzerinde yapılan deneyler antrenman ön­cesindeki değerlere oranla, antrenman sonrasında kemik yoğunluğunda an­lamlı artışlar olduğunu göstermiştir. Düzenli olarak yapılan beden hareket­lerinin mineral kayıp sürecini önleme ve gidermede etkili olduğu kabul edi­lir. Bu programlar kineziterapi (hare­ket tedavisi) programının olumlu so­nuçlarını artırabilir

Alkol ve sigarayı bırakmanın ke­mik kaybını ve kırıkları önlediği yo­lunda kesin kanıtlar olmamakla birlik­te, bu tür kötü alışkanlıkların beslenme üzerindeki olumsuz etkisi nedeniyle osteoporoz yönünden risk faktörleri ol­duğu unutulmamalı, bu alışkanlıklar bırakılmalıdır.

Soru

Tırnaklarla ilgili değişiklikler osteoporoz belirtisi olabilir mi?

Cevap

Tırnaklarda beslenme bozukluğuna bağlı değişiklikler görülebilirse de, bunlar tipik osteoporoz işareti değildir. Tırnak iskeletten tümüyle farklı bir dokudur; ama hipertiroidizm gibi iç salgı sisteminden kaynaklanan ya da vi­tamin yetersizliğine bağlı bazı osteoporoz türleri tırnaklarda bozukluklara neden olduğundan tırnak dokusu yu­muşar ve kolayca kırılır.

Soru

Andropozun osteoporozu kolaylaştırıcı etkisi var mıdır?

Cevap

Kadınlarda menopozla östrojen hormonunun eksilmesi osteoporoza yol açtığı gibi, erkekte de erkeklik hormo­nu eksikliği aşın kalsiyum kaybına neden olabilir. Son zamanlarda bu tip tablolar testosteron hormonu verilere başarıyla tedavi edilmiştir.

Soru

İleri derecede hareketsizlik ostoeporoz nedeni olabilir mi?

Cevap

Evet. Yatalak hastalarda, uzun süre yatağa bağımlı kalan ya da çok hareketsiz bir yaşam sürdüren kişilerde yaşa bağlı olmadan, yani cinsiyet hormonları etkin olduğu halde, ileri derecede yaygın osteoporoz gelişebilir. Kınk ya da başka nedenlerle bir kol ya da bacağın alçıya alınması ya da hareketsiz kılınması da osteoporoza yol açar. Bu durumda yalnızca söz konusu kol ya da bacaktaki kemikleri etkileyen bölgesel osteoporoz görülür. Hareketsizlikten kaynaklanan yaygın ya da bölgesel osteoporoz herhangi bir ilaç tedavisi gerektirmeden, yalnız­ca egzersiz uygulamasıyla bütünüyle ortadan kalkar.

Soru

Değişik osteoporoz türleri var mıdır?

Cevap

Osteoporozda birçok tablo görülebilirse de, en çok iskeletin tümünü etkileyen biçimleri, Özellikle kadınlarda menopoz sonrasmda ve İleri yaşta ortaya çıkar. Sudeck hastalığı gibi yalnız bir bölgede görülen biçimler; tiroit hastalıkları ya da böbreküstü bezi işlev artışı gibi iç salgı sistemi hastalıklarına bağlı olanlar; şeker hastalığına bağlı olanlar; iskorbüt gibi vitamin yetmezliklerine bağlı olanlar.

Soru

Uzun süreli kortizon tedavisi osteoporoz nedeni olabilir mi?

Cevap

Cushing hastalığında böbreküstü bezinin aşın kortizon hormonu yapması sonucunda osteoporoz gelişmesi gibi, benzer etkili maddelerin (sentetik kortizon) uzun süre verilmesi kemiklerde ağır mineral yitimine neden olabilir ve kendiliğinden kırıklar oluşabilir.