Raşitizm

RAŞİTİZM

Eskiden savaşlardan hemen sonraki yıllarda soluk yüzlü, kırılgan görünüm­lü, çarpık, deforme bacaklı, küçük ve öne dpğru çıkık göğüslü çocuklar görü­lürdü. Bunlar raşitik yani çocuklukları­nın ilk yıllarında raşitizme yakalanan ve zamanında uygun biçimde tedavi edilmeyen çocuklardı. İyileşmişlerdi ama, hastalığın kalıcı izlerini taşıyor­lardı. Raşitizmin en basit ve en yaygın biçimi olan sütçocuğu raşitizmi yaşa­mın ilk yirmi ayında ortaya çıkar; vü­cudun büyüme evresindeki bölümleri­ni, özellikle de göğüs, kol ve bacakla­rın uzun kemikleri gibi doğumdan son­ra kısa zamanda gelişen organları etki­ler.

Birkaç aylık, az yiyen ve zor büyü­yen bir çocuğun raşitik olması güçtür. Oysa çok süt içen, hızla büyüyen ve halk arasında “gürbüz çocuk” olarak tanımlanan çocukların hastalığa yaka­lanma olasılığı daha fazladır. Bu gür­büz görünümün altında raşitizmin ilk belirtileri gizlenir. Bu belirtiler genel­likle rastlantısal olarak sıradan bir kontrol sırasında ortaya çıkar. Raşitiz­min ilk belirtileri kafatasının arka kesi­minde yumuşaklık, göğüs kemiğiyle kaburgaların birleştiği yerde küçük yumrular ve kaslann gevşekliğidir. Ra­şitik çocuğun kasları yeterince geliş­memiştir; bebekken başını yataktan kaldıramaz, oturabilecek kadar büyü­düğünde de tek başına oturamaz. Aktif raşitizmin ilk belirtileri özellikle iske­lette ve iskeletin ilk aylarda daha hızla büyüyen kesimlerinde görülür.

Raşi­tizm gerçek bir hastalıktan çok orga­nizmanın kalsiyum ve fosfor kullanım bozukluğudur. Kalsiyum ve fosfor in­san vücudunun yapısında, özellikle de iskeletin oluşumunda çok önemli bir role sahiptir. Başlangıçta direnci az bir madde olan kıkırdaktan oluşan kemik­ler zamanla mineral birikmesi sonucu sertleşir; matriks (yatak) işlevi gören birincil kıkırdak dokusunun ortasında, apatit denen bir madde birikir. Kalsi­yum ve fosforun bileşiminden oluşan bu madde kemiğe sert bir yapı kazan­dırır. Organizma kemikleşme denen bu süreçte kullanılan kalsiyum ve fosforu dış dünyadan yiyecekler aracılığıyla sağlar. Bunlar bağırsağa ulaştıklarında, emilmeleri, yani onları kemiklere taşı­yacak olan kana geçmeleri için D vita­mini gereklidir.

D VİTAMİNİNİN İŞLEVİ

Doğada yumurta, süt ve bazı balıklarda (morina, orkinos, sardalya, yılanbalığı vb) yaygın olarak bulunan D vitamini, provıtamm olarak, yani etkin olmayan biçimde, insan derisinde de vardır. D vitamininin etkin hale dönüşümü, gü­neş ışığmdaki morötesi ışınların cilt üzerine doğrudan etkisiyle gerçekleşir. Organizmanın ürettiğinin yanı sıra ge­rek gıda maddelerinden, gerek yapay olarak vitamin haplarından alman D vi­tamini bağırsaklarda kalsiyum emilimi-ni uyanr, fosforu bağlı olduğu organik bileşiklerden ayırarak serbest hale geti­rir ve kemikte apatit biçiminde birleşik olarak bulunan fosfor ve kalsiyum biri­kimini kolaylaştırır. Bütün bunlar kalsi­yum, fosfor ve D vitamininin, kemikte kalsiyum birikmesi, yani kıkırdağın sertleşip kemiğe dönüşmesi için vazge­çilmez olduğunu göstermektedir. Yaşa­mın ilk aylarında çocuğun ağırlığı artar, boyu uzar ve dölütsel yaşam sırasında annenin vücudundan elde edilip birikti­rilen kalsiyum ve fosfor depolarının kullanılmasıyla kemik yapısı güçlenir. Ama depolanmış olan fosfor ve kalsi­yum bir süre sonra tükenir. Bundan sonra sütle birlikte D vitamini alınmaz­sa ya da iklimsel (örneğin sis) ve çevre­sel (güneş almayan nemli evlerde ya­şam) nedenlerle çocuğun cildindeki D vitamini etkin hale dönüşemezse, sütün içerdiği D vitamini (litrede yaklaşık 30 mg) bağırsaklardan emilemez; dolayı­sıyla kemikte kalsiyum birikemeyeceği için kemik yapısı güçlenemez. Böylece bebek raşitik olur.

BELİRTİLERİ

Raşitizmin belirtileri üçüncü aydan ön­ce belirgin hale gelmez. Çocuğun gür­büz bir görünümü olabilir; iştahla yer ama çok huzursuzdur, sık sık ağlar ve geceleri rahat bir biçimde uyumaz. Cil­di çok hassastır ve üstüne parmakla ha­fifçe basıldığında kırmızı çizgiler orta­ya çıkar. Baş Özellikle beslenme sıra­sında ve uykuda çok terler. Baş eller arasına alınıp hafifçe bastırıldığında, esnek ve dirençsiz bir masa tenisi topu­na dokunuyormuş gibi hissedilir; orta­ya çıkan bu erken belirtiye kraniyota-bes (kafatası kemik dokusunun anormal biçimde yumuşaması) denir. Başın, özellikle yastıkla teması olan bölümle­rinin sürekli terlemesi nedeniyle saçlar dökülür ve küçük bir saçsız alan ortaya Çıkar. Göğüs kafesindeki lezyonlar ise daha geç görünür hale gelir. Kaburga, göğüs kemiği ve omurlardan oluşan göğüs kafesi, çan biçimini alır, Pectus corınatus (kuş göğsü) olarak bilinen bozukluk göğüs kafesinin üst kısmının kenarlarından bastırılması sonucu gö­ğüs kemiğinin dışarı fırlaması ve uçları serbest olan 11. ve 12. kaburgaların ba­ğırsak kıvrımları tarafından dışarı ve yukarı itilmesinden kaynaklanır. Gaz ile dolu bağırsak kıvrımları karnı şiş ve hacimli bir hale getirir ve göğüs kafesi­nin alt kısmına huni görünümü verir. Göğüs kemiğinin her iki kenarında par­makla hissedilebilen küçük çıkıntılar vardır; bunlar kaburgaların ön uçların­daki kıkırdakdokunun büyümesi sonu­cu oluşmuştur. Kas direnci az olduğun­dan çocuk oturduğunda bel kemiği öne eğilir ve kamburumsu bir eğrilik olu­şur. Raşitizmin en son belirtileri kol ve bacaklarda ortaya çıkar: 11-12. aya doğru, el ve ayak bileklerinde bileziğe benzeyen düğümler oluşur; bunlar uzun kemiklerin uçlarının (epifiz) kü­çük bir kürek biçiminde genişlemesin­den kaynaklanır Raşitik süreç, uygun bir tedavi ile durdurulmazsa, çocuk hareket etmeye ve yürümeye başladığında, zayıf ve güçsüz olan bu kemikler eğrilir ve hat­ta ufak bir darbe sonucu kırılabilir. Bü­tün bu belirtiler, daha önemsiz öteki bazı işaretlerle birlikte çocuğa raşitik tiplere (habitus rachiticus) özgü bir gö­rünüm kazandırır. Küçük hastalar so­luktur; yaşıtlarına göre daha geç yürür, çok çabuk yorulur, sık sık soğuk algın­lığı ve gribe yakalanırlar. Göğüsteki bi­çim bozukluğu nedeniyle soluk alıp vermeleri zorlaşır ve buna bağlı olarak akciğer hastalıklarını (bronş-akciğer il­tihabı, bronşit) daha ağır yaşarla/. Ço­cuğun çok çabuk hasta olmasıyla pani­ğe kapılan anneler, özellikle kışın, ço­cuğu olabildiğince evde tutar, güneşli günlerde bile dışarı çıkarmazlar. Böy­lece zaten zayıf olan morötesi ışınlar hiçbir biçimde cilde ulaşmaz ve D vita­mininin bireşimi sağlanamaz. Sonuçta kısır bir döngü oluşur: Raşitizmin teda­visi için D vitamini gereklidir, ama hastalık çocuğu “kırılgan” hale getire­rek açık havaya çıkmasını, yani D vita­minini etkin hale getiren güneş ışığından yararlanmasını engeller.

NEDENLERİ

Raşitizmin birinci nedeni, gerek bes­lenme, gerek ciltte ortaya çıkan D vitamini yetersizliğidir. Yaşamın ilk aylarında sütle alınan D vitamini oranı gerçekten azdır ve 400 ünite dolayında olan günlük gereksinimi bile karşıla­maz. Hem anne, hem de inek sütünde 1 litrede bulunan D vitamini miktarı 10-70 ünite arasında değişir. Bu du­rumda morötesi ışınlar provitamini etkisiz hale getirmezse, sütçocuğu kısa süerde vitamin yetersizliğiyle karşı karşı­ya kalır. Raşitizmin hafif biçimlerinde, çocuğu güneşe çıkarmak yeterlidir; böylece hastalık hiçbir iz bırakmadan kendiliğinden iyileşebilir. Kemiklerde kalsi­yum birikmesi için vazgeçilmez olan D vitaminini eksik alan her çocuğun, özellikle de hızlı bir büyüme gösterenlerin raşitizme yakalanması kaçınıl­mazdır. Bu nedenle raşitizme hızlı bü­yüyen ve erken doğmuş çocuklar ara­sında daha sık rastlanır.

TEDAVİ

Eskiden tedavi amacıyla verilen mori-ı «a karaciğeri yağına göre içimi çok da-kolay olan vitamin haplarının geliş-rilmesi koruyucu tedavi uygulamasını )k kolaylaştırmıştır. İnek sütüne göre Isiyumdan yana daha zengin olan ıe sütü alan sütçocuklanna bile D lini verilmelidir. Raşitizm kendi gına ağır bir hastalık değildir; genel­le çok hafif biçimlerde ortaya çıkar çocuğu güneşe çıkarmakla iyileştirilebilir. Ama belirgin İskelet lezyonlan-mn geliştiği ağır olgularda çocuğa yüksek dozda D vitamini verilmesi ge­reklidir. Bir kerede verilen ve “hücum dozu” denen 600 bin ünite (15 mg) D vitamini raşitizmi durdurur ve kemik­lerde hemen kalsiyum birikmesini sağ­lar. İlacın verilmesinden birkaç gün sonra, ayak ya da kol filmi çekildiğin­de bu kemiklerin eski şeffaflıklarını kaybedip, daha sert hale geldikleri gö­rülür. Çocuğun genel durumu da iyile­şir, daha canlı ve sakin hale gelir. Ken­dini daha güçlü hissederek oturmaya ve yürümeye çalışır. Ama en azından iyileşmenin başlangıç evresinde, hâlâ güçsüz olan bacakları vücudun ağırlığı altında kolayca eğrilip biçim bozuklu­ğuna uğrayabileceğinden, yürümesini engellemek gerekir. Çok ağır olgular­da, tedavinin kötü yürütüldüğü ya da geç başlandığı durumlarda, tam iyileş­me olasılığı azdır; çocuk çarpık bacak­lı, kamburca sırtlı, dar ve küçük gö­ğüslü olacaktır. Bu biçim bozuklukları sekiz ya da on yaşına doğru özel bir ortopedik tedaviyle düzeltilebilir. Gü­nümüzde gerek çocuk hekimine daha sık başvurulduğundan, gerek sütçocu-ğunun beslenmesini vitaminlerle zen­ginleştirme alışkanlığı yaygınlaştığın­dan raşitizme, özellikle de ağır biçim­lerine daha az rastlanmaktadır.

Zamanında ve doğru bir tedaviyle, uzunca bir zamanda da olsa, gerek kol ve bacaklardaki eğrilikler, gerek göğüs kafesindeki biçim bozuklukları düzel­tilebilir. Doğru bir tedavide ilaçlar, kaslara direncini yeniden kazandırmak için yapılan masajlarla, tuzlu su ban-yolanyla, ıspanak, havuç, kereviz gibi yeşil sebzeler ve yumurta, süt, peynir gibi kalsiyumdan yana zengin besinler içeren dengeli bir beslenmeyle destek­lenmelidir.

RAŞİTİZME BAĞLI KASILMA NÖBETLERİ

Raşitizmin iyileşme evresinde kalsi­yum hızla kemiklere yerleşir ve buna bağlı olarak kandaki kalsiyum miktarı azalır. Kalsiyumun, kemiklerde mine-ralleşmeyi sağlamasının yanı sıra, or­ganizmada çok önemli başka etkileri vardır. Bunların başında kas ve sinir uyarımlarının düzenlenmesi gelir. Ra­şitizm tedavisi kötü yapılırsa, yani hastaya D vitaminiyle birlikte kalsi­yum verilmezse kandaki kalsiyum çok kısa bir sürede emilir ve kemiklerde kullanılır; bunun sonucunda kalsiyum kas uyarımlarım frenleme işlevini ye­rine getiremez. Sonuçta raşitizme bağ­lı tetani ya da raşitizmin iyileşme krizi denen istem dışı kasılmalar ortaya çı­kar; bu kasılmalar özellikle kol ve ba­caklarda belirgindir. Elin kasılması ve parmakların bükülmesiyle el “ebe eli” denen bir görünüm almıştır; ayak par­makları tabana doğru kıvrılmıştır ve ayak gergindir. Bazen kasılmalar bü­tün vücuda yayılabilir ve çocuk bilin­cini kaybedebilir. Bu aşırı uyarılabilir-lik durumunda, özellikle de bir ağlama nöbeti sırasında gırtlak kasları aşın de­recede kasılabilir; çocuk soluk almak için büyük bir çaba harcarken, gergin ve acı çeker bir görünüm içindedir. Hava normalden daha dar bir geçitten geçmek zorunda olduğundan düdüğe benzer bir ses çıkar. Raşitizme bağlı tetani daha çok ilkbaharda görülen mevsimsel bir hastalıktır; bunun nede­ni kış aylarında yerleşen hastalığın ilk­baharda iyileşmeye başlamasıdır. Raşi­tizme bağlı tetani D vitamininin “hü­cum dozu”na kalsiyum eklenerek önle­nebilir. Kas ve sinirlerin aşırı uyarımı halinde D vitaminiyle birlikte kalsi­yum verilirse emilim kolaylaşır ve has­tanın durumu normalleşir. Bunun yanı sıra beslenme düzeni de değiştirilmeli, çocuk bir gün boyunca yalnızca çorba gibi hafif bir yiyecekle beslenmelidir.

KORUYUCU TEDAVİ

Koruyucu tedavi hamilelik sırasında başlamalıdır. Anne adayı doğum önce­sinde çocuktaki kalsiyum depolarının yeterince dolabilmesi için beslenmesi­ne süt, yumurta, peynir gibi kalsiyum­dan yana zengin maddeleri eklemeli­dir. Büyük olasılıkla anne sütündeki kalsiyum ve fosfor inek sütüne göre bağırsaklarda daha kolay emildiği için anne sütüyle beslenen çocuklar arasın­da raşitizme daha az rastlanır. Ama yalnızca anne sütüyle beslenen çocuk­lara dışardan D vitamini verilmezse ra­şitik belirtiler ortaya çıkabilir. Bunun nedeni sütteki kalsiyumun büyümeyi hızlandırması sonucu sütle alınan D vi­tamininin organizmanın gereksinimini karşılayamaz hale gelmesidir.

Anne sütüyle beslenemeyen çocuk­larda ise hazır mamalara dördüncü ay­dan başlayarak sebze çorbası, yumurta sarısı, peynir ve yeşil sebzeler gibi gı­da maddeleri eklenmelidir. Dengeli beslenme kadar önem taşıyan bir başka konu da çocuğun açık havaya ve güne­şe çıkarılmasıdır. Ciltteki D vitamini­nin etkin hale dönüşmesini sağlamak için, çocuk kış aylarında dışarı çıkarılırken soğuktan korunacak, ama morö­tesi ışınların cilde ulaşmasını engelle­meyecek biçimde giydirilmelidir. Ha­va güneşli ve sıcak olduğunda ise ço­cuğa evde pencerenin önünde güneş banyosu yaptırılmalıdır; ama cam mo­rötesi ışınlan engellediğinden güneş banyosu sırasında pencereler açık tu­tulmalıdır.

Bu Önlemlerin yanı sıra, çocuğa küçük dozlarda D vitamini verilmeli­dir. Bir zamanlar raşitizme karşı ön­lem olarak, tadı çok kötü olduğundan çocukların içmeyi reddettikleri morina karaciğer yağı verilirdi. Günümüzde içimi kolay vitaminlerin geliştirilme­siyle koruyucu tedavi büyük ölçüde kolaylaşmıştır.

D VİTAMİNİ FAZLALIĞI

Raşitik ya da yalnızca az yiyen iştah­sız bir çocuğu ele alalım. Çocuğa teda­vi amacıyla kısa aralıklarla yüksek dozda D vitamini (400 bin-600 bin ünite) verilmektedir. Başlangıçta bir şey olmaz; ama verilen vitamin toplam olarak 2 milyon üniteyi geçtiğinde D vitamini zehirlenmesi ortaya çıkar. Ze­hirlenmenin ilk belirtisi çocuğun ye­mek yemeyi reddederek yalnızca su iç­mek istemesidir. Gece de susuzluk çe­ken çocuk, sık sık idrar yapma isteği duyar ve süt içmeyi kesinlikle redde­der. Bu belirtilere genellikle bulantı, bazen de kabızlık eşlik eder. Bazen bu belirtilerin ortaya çıkmasından Önce kısa bir ishal evresi görülür. Çocuğun gözlerinin çevresinde halkalar belir­miştir, yüzü soluktur, ateşi vardır ve kilo kaybeder. Bütün bu belirtilerin nedeni kandaki kalsiyum fazlalığıdır. Kandaki kalsiyum düzeyi Ölçülürse belirgin bir biçimde yükselmiş oldı görülür; ayrıca idrarda kalsiyum ve bümin bulunur. Kalsiyum böbrekleı birikebilir.

Başlıca etkisi kalsiyumu hareke geçirmek ve kemiklere yollamak ol D vitamini, şimdi neden bu tür beliı lere yol açmaktadır? Bunun nedeni vitamininin kemiklerde kalsiyum bH kimini artırmasının yanı sıra ker lerden kalsiyumun ayrılmasına da den olmasıdır. Yüksek doz vitamiı rin etkisiyle kemik kalsiyuma tümüyj doymuş olduğundan, kemik dokus nun reddettiği kalsiyumların kana ge mesiyle kalsiyum kemikten ayrılma başlar ve kandaki kalsiyum dm yükselir. D vitamini verilmesi heme kesilirse hasta 1-2 hafta içinde noı le döner.

D VİTAMİNİNE DİRENÇLİ RAŞİTİZM

“Raşitizm” terimi D vitamininin yeter* siz alınmasını ya da üretilmesini ifade etmenin Ötesinde, kandaki kalsiyum düzeyi düştüğünde ortaya çıkan belir­tileri de anlatmak için kullanılır. Belir­tileri basit sütçocuğu raşitizmine çok yakın olmakla birlikte, normal dozlar­da D vitamini verilmesinin etkili ol­madığı olgular vardır. Bunlar D vita­minine dirençli raşitizm olgularıdır. Burada hastalığın nedeni vitamin ek­sikliği değil, böbreklerden aşırı kalsi­yum atılması ya da bağırsak mukoza­sından kalsiyum emiliminin azalması­dır; birinci durum böbrek raşitizmi gi­bi olgularda, ikinci durum ise uzun sü­ren bağırsak iltihaplarında ya da bazı sindirim kanalı hastalıklarında ortaya çıkar.

Soru

Raşitizm ve benzer hastalıklar tam olarak iyileştirilebilir mi?

Cevap

Raşitik çocuklarda ortaya çıkan iskelet bozuklukları belirli bir zaman geçtikten sonra düzeltilemez. Erişkinlerde D vitamini eksikliğine bağlı ortaya çıkan ve osteomalazi olarak adlandırılan kemik yumuşaması ise D vitaminle-riyle tedavi edilebilir; tedavi sonucunda kalsiyumdan yoksun kemik yatağı hızla kalsiyumla dolar ve böylece röntgen filmlerinde görülen ve “yalancı kınk” denen çizgiler ortadan kalkar.