Safra ve Safra Taşları

SAFRA TAŞLARI

Safra taşları, safrayı oluşturan maddelerin safrakesesinde çökmesiyle oluşur. Safrayı oluşturan bazı madde­lerin çökerek taş oluşturmasının ne­denlerini anlayabilmek için önce saf­ranın yapısı ve safrake sesinin işlevleri konusunda bilgi edinmek gerekir.

SAFRA

Safra suyun yam sıra safra asitleri, fosfolipitler, kolesterol, bilirubın gibi organik ve elektrolitler gibi organik [olmayan maddelerden oluşur.Safra asitleri bağırsakta kısmen yeIniden emilir ve kan yoluyla karaciğere [geri döner. Böylece bu maddelerin [dışkıyla vücuttan atılması sınırlanır.Normal bir insanın karaciğerinde [yapılan safradaki lipitlerin yüzde 15-|20'si fosfolipitlerden, yüzde 70 80'i safra asitlerinden, yaklaşık yüzde 8'i de kolesterolden oluşur. Safra lipitlerinin fiziksel - kimyasal özellikleri - Kolesterol suda ve yüzde 9O'ı su olan safrada çözünmez. Benzer biçimde fosfolipit molekülleri de suda çözünmeyen kristal bir yapı oluşturur. Buna karşılık safra asitleri molekülle­rinde hidrofil (suyu seven, emen) ve hidrofob (sudan kaçan) gruplar bulu­nur.

Böylece "armdırıcı" bir özellik kazanan safra asitleri normalde suda çözünmeyen maddelerin çözünmesini sağlar. Safra asitleri molekülleri "mi­sel" adı verilen çok moleküllü küme lerle birleşme eğilimindedir. Misellerde safra asitleri moleküllerinin hidrofil bö­lümleri suya doğru, hidrofob bölümleri ise çok moleküllü kümenin içine doğru yönelir. Misellerin merkezi lipitlerin ve özellikle kolesterolün çözünmesine uy­gun özelliktedir. Fosfolipitler safra asit­leri kümelerinin aralarına yerleşerek misellerin boyutlarında büyümeye ne­den olur. Böylece "geniş" misellerin oluşmasmı ve kolesterolün daha kolay çözünmesini sağlarlar.osfolipitler ve safra asitleri koles­terolün safrada eriyik halde kalması için gerekli maddelerdir. Safranın çö-zünebilirlik derecesi kolesterol, safra asitleri ve fosfolipitlerin toplam mikta­rına değil, bunların göreli oranlarına bağlıdır.Normal koşullarda karaciğer hücre­lerinin salgıladığı safranın bileşimindeki safra asiti, fosfolipit ve kolesterol içeriği, kolesterolün kolayca çözünme­sine uygundur.

Taş oluşumunu kolay­laştırıcı (litojen) nitelikteki safra ise kolesterol fazlası içerir ve safrakese-sinde çökerek taş oluşumuna yol aça­bilir. Taş yapıcı safra salgılanması ka­raciğerin safra asitleri salgısının azal­masına ve safrayla aşın miktarda ko­lesterol atılmasına bağlıdır. Taş yapıcı safra salgılanmasını ko­laylaştıran duruıfllar  Taş yapıcı safra salgılanmasını ve kolesterol taş­larının oluşumunu kolaylaştıran birçok etken vardır.Kolesterollü safra taşı oluşumuyla yaş ve cinsiyet arasında kesin bir iliş­ki gözlenir. Safra taşı oluşumu çocuk­larda ender görülür; ergenlikten sonra özellikle de kızlarda sıklaşır ve doğur­gan çağdaki kadınlarda yüksek östrojen düzeyine bağlı olarak belirgin olçüde artar.Fazla kalori ve protein içeren be] sinler gelişmiş ülke insanlarında safra) taşlarının sık görülmesinin başlıca ne­denlerden biri olarak kabul edilir.

Kimyasal katkı maddeleri içeren hazır yiyeceklerin yaygın tüketimi, özellikle genç ve-zayıf insanlarda kolesterol taşlarının oluşumunu kolaylaş­tıran etkenler arasında sayılmaktadır.

SAFRA TAŞLARI

Safra taşlarım oluşturan başlıca mad­deler kolesterol, bilirubin ve başta kalsiyum tuzlan olmak üzere tuzlardır Taşların özellikleri bileşimlerine göre değişir.Ağırlıklı olarak ya da yalnızca ko­lesterolden oluşan taşlar oldukça sert, grisan renkli, yuvarlak ve biraz tane­ciklidir. Genellikle büyük boyutlu ve tek olur.

Bilirubin (pigment) taşlan koyu renklidir. Siyah olanlan daha sert, kahverengi olanlan yumuşaktır. Kah­verengi taşlar safra yollannda bulu­nur. Safraya rengini veren bilirubin, alyuvarlardaki hemoglobinin karaci­ğerde parçalanmasıyla oluşur ve saf­rayla bağırsağa taşınarak dışan atılır.Bazı taşlar karışık yapıdadır ve de­ğişik oranlarda kalsiyum, bilirubin ve kolesterol içerir. Bunlar en sık görü­len safra taşlarıdır. Koyu renklidirler. Her zaman çok sayıda bulunurlar.

Karışık taşlar piramit biçiminde ve içer­diği kalsiyum miktanyla orantılı sert­liktedir. Safrakesesini tümüyle doldu­racak kadar çok miktarda birikebilir­ler. Bu durumda safrakesesi fıjminde petekli bir görünüm saptanır.Safra taşlan, safra akışını engelle­yerek safrakesesi koliği denen ağnh krizlere yol açar. Bu tür krizlerin baş­lamasında safrakesesinin kasılmasını uyaran aşın yemek ya da aşın yağlı beslenme etkili olabilir. Taş safrakese­si duvarım zedeleyerek safrakesesinin kasılmasına yol açabilir. Böylece saf­rakesesi içinde durmakta olan taş ha­rekete geçebilir.Taş safrakesesinin boynuna ya da safra yollarına doğru hareket eder ve ulaştığı noktalarda kas spazmlan biçiminde tepkiye yol açar. Tıkanma ne­deniyle safra akışı engellenir; ani ve şiddetli ağrı ortaya çıkar.

BELİRTİLERİ

Safrakesesinde kolik dışındaki belirti­lerle kolik belirtileri arasında bir ay-nm yapmak gerekir. Safra taşı çoğu insanda hiçbir belirtiye yol açmaz ve here safra taşı başlangıçta uzun süre sessiz kalır. Taşın varlığı birçok olgu­da başka organların radyolojik ya da ultrasonografik incelemesi sırasında ya da karındaki bir cerrahi girişimde rast­lantıyla saptanır.Kolik dışındaki safra taşı belirtileri basit kronik safrakesesi iltihabını (ko-lesistit) andırabilir.Belirtiler bazen anlaşılmaz ve önemsenmez. Hastada iştahsızlık ya da iştahla yemeğe başladıktan hemen sonra tokluk duygusu ve yiyeceğe kar­şı isteksizlik görülebilir. Yemekten sonra şişkinlik duygusu, gaz çıkarma ve sindirim güçlüğü safra taşlarının başlıca belirtileridir.

Kızartmalar safra taşına bağlı sindi­rim güçlüğünü artıran ve yüksek oran­da yağ içermeleri nedeniyle safra kesesinin kasılmasını uyaran besinlerdir. Yemekten sonra sağ kaburga yayının altında hafif ağrıların ortaya çıkması hekimin tanı koymasını kolaylaştırır.

TANI

Sa. isi hastalığının tanısında kul-lanılaı iki temel yöntem radyografi ve ultrasonografidir.

Radyolojik inceleme yapılmadan bir önceki gece hastaya safrakesesinde toplanan ve safrayı X ışınlarıyla görü­lebilir hale getiren bir ilaç verilir. Er­tesi gün çekilen filmde (kolesıstografi) safra taşlan görülebilir; ayrıca safrake-sesinin biçimi ve işlevi incelenebilir. İyi tedavi edilmemiş bir safrakesesi il­tihabı safrakesesinin sertleşmesine yol açabilir. Bu durumda safrakesesi küçü­lür, duvarları sertleşir ve safra depola­ma işlevini yitirir. Ama safra artık saf-rakesesine girmediğinden kolesistogra-fide görülemez. Safranın safrakesesine girişini bir taşın tıkamasıyla da aynı durum ortaya çıkar.

Gerek bu durumda, gerekse daha önce safrakesesi alınmış kişilerde saf­ra yollarında taştan kuşkulanıldığında safrayı bütün yolu boyunca görülebilir hale getirecek iyotlu bir maddenin da­mar içine verilmesinden sonra radyo­lojik inceleme (kolanjiyografi) yapıl­malıdır.

Bu yöntemle çekilen film kuşkulu sonuç verirse ya da safra yol­larını göstermezse bazı uzmanlaşmış merkezlerde uygulanan “ters yönde” kolanjiyografiye başvurulabilir. Bu yöntemde onikiparmakbağırsağına ka­dar sokulan gastroduodenoskop adlı aygıtla ana safra kanalının pankreas kanalıyla birleşip onikiparmakbağırsa­ğına açıldığı yere ulaşılır. Buradan bir sondayla girilerek, röntgen filminde görülen (radyoopak) sıvı safra akışı­nın tersi yönünde ana safra kanalına şırınga edilir. Bu sıvı geriye doğru safra yollarında ilerler.Ultrasonografi ağrısız ve uygulan­ması kolay bir incelemedir. Sanlık bu­lunan ve karaciğer yetmezliği nede­niyle kontrast maddeyle kolesistografi yapılamayan hastalarda da uygulana­bilir. Ayrıca radyasyon gerektirmedi­ğinden gebe kadınlarda herhangi bir sorun yaratmaz. Ama safra taşlarının X ışınlannı geçirip geçirmediği ve bu­na bağlı olarak cerrahi girişim yerine tıbbi tedaviye uygun olup olmadığı ultrasonografiyle anlaşılamaz. Ultraso­nografi safra taşından kuşku duyuldu­ğunda yapılacak ilk incelemedir. Taş görülürse taşın yapısının ve uygulana­cak tedavinin belirlenmesi için kole­sistografi yapılır.

SAFRA KOLİGİ

Safra koliğinde sağ kaburga yayının altında aniden ortaya çıkan, omza, sır­ta ve göğsün sağ yansına yayılabilen şiddetli ağn görülür. Ağrı batıcı özel­liktedir ve hasta hareket ettikçe artar. Bunu genellikle bulantı ve safralı kus­ma izler. Daha da halsiz düşen hasta­nın ateşi hızla yükselir. Muayane eden hekimin ağnlı bölgeye dokunması bile ağrıyı dayanılamaz hale getirir.’

Safra koliği hekimin girişimiyle kı­sa sürede denetim altına alınabilir. Hekime başvurulmazsa ağrı saatlerce sü­rebilir.Ani şiddetli ağnyı izleyen günlerde, gözlerde sarılık ortaya çıkabilir. îdrar normalden koyu, dışkı ise daha açık renk alabilir. Sağlıklı kişilerde sindirim sırasında, karaciğer dışı safra yolların­daki hareketler çok düzenlidir; safrake­sesi kasılıp içindeki safrayı bağırsakla­ra doğru iterken ana safra kanalının so­nunda yer alan Oddi büzgen kası gev­şer ve safranın bağırsağa akmasına izin verir. Oysa taşın neden olduğu zedelen­meden sonra safrakesesiyle birlikte büzgen kas da kasılır. Safra dışarı aka-madığından basmç artar ve bunun so­nucunda karaciğerin daha sonraki safra salgısı da engellenir. Gözlerde sanlık ve açık renk dışkı gibi belirtiler safra yolu tıkanmasına bağlıdır.

Dışlanın açık renkli olmasının ne­deni bağırsağa akan ve dışkıyla çıkan bilirubinin çok azalmasıdır. Buna kar­şılık bilirubin kana kanştığmdan daha sonra idrarda yoğunlaşmasıyla idrar rengi koyulaşır ve özellikle gözakında sarılık belirir.

TEDAVİ

1972′ye değin safra taşı için hekimle­rin önerdiği tek tedavi safrakesesinin (ve taşların) cerrahi girişimle alınma-sıydı. Günümüzde kolesterol taşı olan birçok hasta ameliyat istemediği ya da edilemediği için başka yöntemlerle te­davi edilmektedir.Tıbbi tedavi hastaya her gün kenodezoksikolik ve ursodezoksikolik asi-tin verilmesinden oluşur. Kenodezok-sikolik asit insan safrasında, ursode­zoksikolik asit ise ayı safrasında bulu­nan safra asitlerindendir. Yukarıda be­lirtildiği gibi kolesterol taşlarının olu-Şumu safranın aşm kolesterol içerme­sine ve/ya da safra asitlerinin yetersiz­liğine bağlıdır.

Kenodezoksikolnc ve ursodezoksi­kolik asit verilmesiyle safranın bileşi­mindeki safra asitleri artar. Böylece safra, taşı oluşturan kolesterolü çöze­rek yavaş yavaş atabilecek duruma ge­lir. Çözünme süreci taşın boyutlarına bağlı olarak yavaş ve aşamalıdır. Orta­lama süre 1-2 yıl arasında değişir. Bü­yük taşların çözünmesi daha çok za­man alır, ama en kısa çözünme süresi 6 ay kadardır. Safra taşlarında tıbbi te­davinin başarı olasılığı büyük ölçüde hekimin bu tür tedavi için hasta kabul ölçütlerine bağlıdır. Hastanm safrake­sesi aç karnına iyi doluyor ve yemek­ten sonra düzenli boşalıyorsa, safrake-sesinde de X ışınlarını geçiren koleste­rol taşlan varsa kenodezoksikolik/ ursodezoksikolik asit tedavisinden iyi sonuç alınır.

Hastaların büyük bölümünde safra asitiyle tedavi sorun yaratmaz. Az sayı­da hastada, Özellikle tedavinin ilk gün­lerinde İshal gibi geçici belirtiler ortaya çıkabilir. Ana safra kanalında taş, saf-rakesesİnde irin birikmesi (ampiyem), mukuslu sıvı birikmesi (hidrops) ve kanserleşme gibi komplikasyonlarda bu tip tedavi uygulanmaz; acil cerrahi giri­şimle sorunun ilerlemesi önlenir. Çün­kü ampiyem karın zarı iltihabına (peri­tonit), ana safra kanalının taşla tıkan­ması safra göllenmesine bağlı sarılığa ve gittikçe artan zehirlenmeye, safrake­sesi kanseri de kanserin başka organla­ra yayılmasına yol açabilir.

İlaçların dikkatli ve düzenli olarak alınmasına karşın tıbbi tedavi her za­man etkili olmamakta, birçok kişi bun­dan yarar görmemektedir. Bunda psi­kolojik etkenlerin de rolü vardır. Et­kinliklerinin azaldığı duygusuna kapıl­mak ve sürekli perhiz yapmak bazılarının ruhsal durumunu olumsuz etkile­mektedir. Ayrıca bu tip tedaviyle taş tümüyle erişe de yüzde 40 olasılıkla iki yıl içinde yeniden oluşmaktadır.

Son yıllarda safrakesesınin içine dışarıdan yerleştirilen bir tüp aracılı­ğıyla bazı özel ilaçlar verilerek taşla­rın doğrudan eritilmesi yoluna da gi­dilmektedir. Tedavi süresi (birkaç gün) safra asitiyle tedavi süresinden çok daha kısa ve ^başarı oram daha yüksektir. Ama hastanın safrası taş yapıcı özelliğini koruduğu için yinele­me olasılığı gene yüksektir.İlaç tedavisinin başarısız kalması, çeşitli komplikasyonlann ortaya çık­ması ve kötü huylu tümör gelişmesi gibi olasılıklar nedeniyle birçok hasta­da safrakesesinin cerrahi girişimle almması yoluna gidilir.Safrakesesi safranın depolandığı organdır. Organizma için yaşamsal önemi yoktur ve almması fazla bir so­run yaratmaz. Cerrahi girişim de ol­dukça basittir. Tanının konmasından sonra ameliyat ne kadar erken yapılır­sa o ölçüde kolaylaşır.

Çünkü zaman geçtikçe safrakesesi ve çevresindeki organlar arasında ya­pışıklıklar oluşarak cerrahi girişimi zorlaştırır. Ameliyattan sonra hasta normal yaşamma dönebilir; beslen­meyle ilgili katı kısıtlamaları kaldıra­rak sağlıklı her insan gibi yaşayabilir. Ameliyat teknik açıdan basittir, ama yapışıklıkların bulunması ve safra yol­larında sık rastlanan yapısal bozukluklar nedeniyle bazen komplikasyonlar ortaya çıkabilir.Ameliyat sonrasında genellikle dü­zenli iyileşme görülür ve 10-12 gün sonra hasta iyileşmiş kabul edilir. Cer­rahi girişimin ana safra kanalını da kapsadığı durumlarda, buraya yerleşti­rilen Özel tüp yaklaşık 15 gün sonra alınır. Hastaneden çıkan hasta olağan günlük etkinliklerine dönebilir.Bazı hastalar ameliyattan sonra ameliyattan öncekilere benzer çeşitli belirtilerden yakınır. Bazen aylarca süren bu durum, “safrakesesi alınması sonrası sendromu” olarak adlandırılır. Sinir sistemi düzensizlikleri olanlarda daha sık görülen bu sendrom, safra yollarının ve bağırsağın, safrakesesi­nin yokluğuna uyum sağlama çabasına bağlıdır. Zamanla hafifler; özellikle de perhize dikkat edilmesi, sindirime yar­dımcı ve safra salgısını artırıcı ilaçla­rın kullanılmasıyla bir süre sonra ge­çer.

Son yıllarda böbrek taşlan gibi safra taşlanm da ses üstü (ultrason) dalgalardan yararlanarak parçalama olanağı doğmuştur. Taşlar mekanik olarak ya da laser ışınlarıyla da kırıla-bilmektedir. Ayrıca klasik cerrahi dı­şında endoskopik (laparoskopik) safra­kesesi ameliyatı yöntemi geliştirilmiş­tir. Bu işlemde göbek ve karın duvarı­na açılan iki delikten içeri sokulan laparoskop aracılığıyla safrakesesi çıka­rılmaktadır. Hasta ertesi gün evine dö-nebilmektedir.

Soru

Çocuklarda taş olabilir mi?

Cevap

Evet, ama bu ender görülen bir durumdur. Çocuklarda safra taşlannt? hemen her zaman yalnızca safrakesesinde rastlanır. Pigmentli taşlarla (bilirubin taşlan) kolesterol taşlarının görülme sıklığı yaklaşık aynı­dır. Taş olan çocuklann büyük bölümünde hastalığa yatkınlık yaratan başka koşullar da (örneğin hemoliz) vardır.