Ülser

Sindirim kanalında gelişen ülserler (bunlar arasında mide ve duodenum ülserleri ön plandadır), halk arasında büyük bir ilgiyle izlenen hastalık gruplarındandır. Bu konunun ayrıntılarına geçmeden önce “Peptik ülser” kavramından ve ülserin nasıl bir dokusal bozukluğu yansıttığından söz edeceğiz. Bilindiği gibi mideden “Klorhidrik asit” ve “Pepsin” salgılanmaktadır. Bu maddelerin her ikisi de, proteinleri parçalama ve onları belii bir düzeye kadar sindirme etkisine sahiptirler. Yukarıda sözünü ettiğimiz ve mideden salgılanan bu iki maddenin sindirim kanalı boyunca, bu kanalın duvarlarında yol açacağı ülserlere “Peptik ülserler” denilmektedir. Peptik ülserlere sindirim kanalının herhangi bir bölümünde rastlanabilinir. Fakat daha çok mide ve duode-numda rastlanmaktadır.

Sindirim kanalında gelişen ülserde, mideden salgılanan asit ve pepsin bu kanahn iç yüzünü örten mukoza tabakasındaki hücreleri öldürür, adeta onları sindirir ve “bu bölgede krater biçiminde bir çukur, bir yara oluşturur. Bu yara gitgide derinleşebüir. Daha ağır vakalarda ise, ülser yarası sindirim kanalı duvarını tümüyle delebilir. Bu olaya “Perforasyon” denilmektedir. Peptik ülserler kendiliklerinden iyileşebilecekleri gibi, tam tersi bir gidişle daha da ağırlaşıp, delinmeye kadar gidebilen ciddi bir seyir de gösterebilirler.

Yakın bir geçmişe kadar midedeki peptik ülserlerin, yani mide ülserlerinin kansere dönüşebileceği düşüncesi egemendi. Son çalışmalar mide ülserlerinin mide kanserine dönüşmedikleri gerçeğini ortaya koymuştur. Ancak midede gelişen bazı kanserler ülserleşebilir. Peptik ülserler nedbe dokusu ile iyileşmektedirler. Bu nedbe dokusunun üzeri ise ülserin bulunduğu bölgenin normal mukozası ile örtülmektedir.

PEPTİK ÜLSERLERE GENEL BİR BAKIŞ:

Midenin iç yüzünü örten mide mukozası, mide tarafından salgılanan asit pepsin maddesinin sindirici ve zedeleyici etkisinden başlıca iki mekanizma ile kurtulmaktadır. Bunlardan ilki mide tarafından salgılanan ve “Mukus” denilen maddedir. Bu madde, midenin iç yüzünü bir sıva gibi örter ve midenin kendi kendisini sindirmesine engel olur. İkincisi ise mide mukozasının en iç tabakasını oluşturan midenin epitel tabakası-dır.

Mide mukozasında, mukus maddesini hazırlayan hücreler, mide mukozasının her yerine yayılmıştır. Bu hücrelerin herhangi bir nedenle kaybolmaları halinde, yaklaşık olarak 36-48 saat sonra yerlerine aynı türden yeni hücreler gelir. Kortizol ve kortizollü ilaçlar aspirin midede salgılanan ve mukozayı korumakla görevli olan mukusun kalitesini, ve dayanıklılığım bozarlar. Bu durumda mide pepsini, mukusu parçalar. Mukusun parçalanması ise mideyi koruyan iki mekanizmadan birinin bozulması anlamına gelir. Diğer yandan kortizol ve aspirin, mukus yapımını da azaltıcı etkiye de sahiptir. Aspirin, alkol, duodenumdan mideye kaçmış olan safra tuzları mide mukozasının en iç tabakasını oluşturan epitel hücrelerinin koruyucu görevini aksatırlar. Bu durumda midede salgılanmakta olan asit ve pepsin mide mukozasının derin katlarına işleyip korunmasız olan bu tabakaları sindirip ülser yarasının gelişmesine neden olurlar.

Çay, kahve gibi maddeler, sinirlilik, üzüntü, heyecan gibi psikolojik uyarılar midenin asit salgısını artırıcı etkiye sahiptirler. Midenin asit salgısının artması ise özellikle duodenum ülserlerine yol açmaktadır.

încebağırsaklardan salgılanan “Enterogastron” ve “Kolesistokinin” gibi maddeler mideden asit salgılanmasını azaltıcı bir etkiye sahiptirler, înceb ağır s akların büyük bir bölümünün cerrahi olarak çıkartıldığı bazı durumlarda, bu maddelerin eksikliği gelişeceğinden midenin asit salgısı belli bir frenlemeden kurtulmuş olacaktır. Bu gibi durumlarda midenin asit salgısı artmakta ve peptik ülserlerin gelişme sıklığı yükselmektedir. “Vagus siniri”nin kesilmesi halinde, midenin antrum bölgesinin kasılma-gevşeme hareketlerinde ve pilor sfinkterinin normal açılıp kapanma ritminde bozukluklar gelişmektedir. Bu durumda ise besinlerin mideyi terketmesi gecikmekte ve midede ülser riski artmaktadır. Paratiorit hormonunun fazla salgılandığı “Hiper-paratiroidizm” denilen bir hormonal hastalıkta, peptik ülserlere sık rastlanmaktadır. Bu hastaların kan dolaşımında sıklıkla kalsiyum fazlalığı (hiperkalsemij bulunmaktadır. Midenin salgılama işlevini yerine getirebilmesi için, belli miktarda kalsiyuma gereksinim vardır. Hiperparatiroidizm vakalarında, kandaki kalsiyum fazlalığı hastaların kanında “Gastrin” denüen hormonun fazlalığına neden olmaktadır. Bilindiği gibi gastrin hormonu midenin asit salgısını arttırıcı etkiye sahiptir.

Siroz ya da karaciğer yetmezliği vakalarında karaciğerin mideyi salgılamaya yönelten bazı hormonları parçalayamaması nedeniyle, bu hormonların kandaki düzeyleri yükselir ve böylece midenin asit salgısı dolaylı bir nedene bağlı olarak artmış olur.

“Romatoid artrit” vakalarında peptik ülsere sık rastlanmaktadır. Fakat bunun kesin nedeni henüz bilinmemektedir.

Pankreasda duodenuma, “Pankreas sıvısı” denilen bir . sıvı salgılamaktadır. Pankreas sıvısı kimyasal yapısıyla, mideden duodenuma geçmiş olan asiditesi yüksek, sindirilmiş besin ve mide salgısı karışımının asitliğini giderir. Böylece duoaemım mukozası ülsere karşı korunmuş olur. Kistik fibrozis, kronik pankreas iltihabı gibi hastalıklarda pankreas sıvısı duodenuma salgıla-namaz ve böylece duodemum mideden gelen asidin etkisine karşı korunmasız kalır. Geniş yanıklar, sepsis gibi durumlarda vücutta “Kortizol deşarjı” artar. Bu ise peptik ülserlere yol açar. Addison hastalarında ise pratikte peptik ülserlere hemen hiç rastlanmamaktadır. Kronik akciğer hastalarında kanın yeterince oksijenlenememesi nedeniyle peptik ülser gelişme riskinin yükseldiği bildirilmektedir. Diğer yandan bu hastalarda kalsiyum fazlalığı da bulunabilmektedir. Mide ve duodenum ülserlerine kan grubu O olan insanlarda daha sık rastlanmaktadır. Asit olmaksızın peptik üslerlerin gelişmesi söi. k’onusu değildir. Duodenum ülserleri çoğunlukla mideden fazla asit salgılanması ile birlikte bulunurlarken, mide ülserlerinde asit salgısı normal ya da hafif azalmış olabilmektedir.

PEPTİK ÜLSERLERDE TEŞHİS:

Peptik ülserlerin teşhisinde belki de en değerli araç hastaların hastalıklarıyla ilgili öyküleri ve yakınmalarıdır. Bunun yanı sıra hastalara özel bir radio-opak madde içirilerek, hastaların mide ve duodenumlarının röntgenlerinin çekilmesiyle ülserli bölge saptanabilir. Son yıllarda geliştirilen “Fiberoptik gastroskop” denilen bir optik aygıt yardımıyla hastanın mide ya da duodenumundaki ülserler doğrudan doğruya görülebilmektedir. Mideden alınan mide suyunun asit miktarının ölçülmesi de teşhis yönünden yararlı olmaktadır. Hastaların dışkısında kan aranması ile de teşhise doğru adım atılabilmektedir. Sindirim .kanalındaki ülser yarası anormal olarak dışkı içinde kan bulunmasına neden olur.

Midedeki bir ülser ile, ülserleşmiş bir mide kanseri vakasının birbirinden ayırt edilmesi bazen güç olmaktadır. Röntgen incelemesiyle mide ülseri görüldüğünde, bunun ülserleşmiş bir mide kanserinden ayırt edilmesi güçlük yaratır. Bu ayırımı yapmaya yarayacak olan çeşitli yöntemler vardır. Bu konuda pratik bir yöntem de şudur: Mide ülseri klasik ilaç tedavisine alındığında 2-3 hafta içinde belirli bir biçimde geriler, iyileşir. Bu iyileşme röntgenle ortaya konulabilir. Eğer midedeki ülser 2-3 haftalık klasik Ülser tedavisine karşın bir ölçüde iyileş-miyorsa, o zaman midedeki ülserin, ülserleşmiş bir mide kanseri yönünden ileri araştırma yöntemleriyle incelenmesi gerekmektedir.

PEPTİK ÜLSERLERİN CERRAHİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ:

Mide ve duodenumdaki peptik ülserlerin cerrahi tedaviyi gerektirdiği bazı durumlar vardır. Eğer yoğun ilaç tedavisine karşın ülser 6 hafta boyunca iyileşmeden kalmışsa, kanama gelişmişse, ülserde delinme olmuşsa, cerrahi tedavi zorunluğu doğmaktadır. Cerrahi tedavinin çeşitli yöntemleri vardır. Bunlar başlıca üç grup içinde incelenebilir. A) Vagotomi B) Gastrojejunostomi ve C) Subtotal gastrektomidir.

Vagotomi, vagus sinirinin kesilmesi işlemine verilen addır. Vagus siniri midenin asit salgısını uyardığı gibi, pilor kasının da gevşemesini sağlamaktadır. Bu sinirin kesilmesiyle, midenin asit salgılama işlevi baskı altına alınmış olur. Fakat aynı zamanda pilor kasının gevşemesi de önlenmiş olur. Bu ise besinlerin mideden duodenuma geçişini engeller. Bu engelin ortadan kaldırılması için “Piloroplasti” denilen bir işlem de gerçekleştirilir. Piloroplastide midenin pilor kası uzunlamasına kesilip, enlemesine dikilmektedir. Böyece pilor bölgesindeki geçiş kolaylaştırılmaktadır. Günümüzde cerrahi, tekniklerinin ve anatomi bilgisinin gelişmesi sonucu “Süperselektif vagotomi” denilen bir ameliyat türü geliştirilmiştir. Bu yöntemle vagus sinirinin pilor kasına giden dalları kesilmemektedir. Böylece “Piloroplasti” işlemine gerek kalmamaktadır.

Gastroenterostomi denilen cerrahi teknik genellikle yaşlı, genel durumu iyi olmayan hastalara uygulanmaktadır. Bu teknikte mide jejunumla ağızlaştırılmaktadır. Bu arada midenin diğer anatomik ilişkilerine dokunulmamaktadır. Subtotal gastrektomi denilen cerrahi tekniğin ise iki ana tipi vardır. Bunlardan ilkine “Billroth I”, ikincisine ise “Billroth II”denilmektedir. Billroth I tipi ameliyatta, midenin ve duodenumun bir bölümü çıkartılıp geri kalan parçalar birbirleriyle ağızlaştırılmaktadır. Günümüzde bu teknik fazla uygulanmamaktadır. Billroth II tipi ameliyatta ise midenin ve duodenumun bir bölümü çıkartılmaktadır. Duodenumun açık kalan ağzı dikilerek, kapatılmaktadır. Midenin açık kalan kesik ağzı ise jejunumla ağızlaştırılmaktadır.

Böylece safra ve pankreas salgısının sindirim kanalına salgılanması korunmuş olmaktadır. Burada anlattığımız Billroth II tekniğinde, eğer mideyle jejunum arasındaki ağızlaşma midenin kesilmiş ağzının tümü boyunca yapılıyorsa, “Polya” tipi adını almaktadır. Bu tipte ileride değineceğimiz “Dumping sendromu” gelişme riski daha fazladır. Billroth II tekniğinde, eğer midenin kesik ağzı biraz daraltıldıktan sonra jejunumla ağızlaştırılacak olursa bu tip ameliyata da “Hofmeister-Finsterer” ameliyatı denilmektedir. ” Hofmeister-Finsterer” ameliyatı Dumping send-romunun gelişmesini engellemektedir.

PEPTİK ÜLSER AMELİYATLARINDAN SONRA GELİŞEN BOZUKLUKLAR:

Yukarıda ayrıntılarım verdiğimiz cerrahi girişimlerden bir süre sonra hastalarda bazı bozukluklar gelişmektedir. Bu bozuklukların tanınmasında yarar vardır.

Bazı kimselerde ameliyattan sonra mide jejunuma fıtıklaşabilmektedir. Bunun yeniden düzeltilmesi gerekir. Bazı hastalarda da safra jejunumdan ya da duodenumdan mideye kaçarak gastrite yol açmaktadır (Alkalen reflux gastriti). Vagus siniri tümüyle kesilen hastalarda ise midenin duode-numa boşalmasında güçlükler ortaya çıkmaktadır. Ancak süperselektif vagotomi ameliyatı bu etkiyi yaratmamaktadır.

Midenin bir bölümünün çıkartıldığı ameliyatlar sonrasında en sık gelişen bozukluklardan biri de anemilerdir (kansızlık). Ameliyat olmuş hastaların %2O-5O’sinde anemiye rastlanabilir. Bu bozukluğun nedeni midenin küçültülmüş hacmi nedeniyle HC1 ve intrensek faktör salgısındaki azalmadır.

“Steatorea” denilen yağlı bir dışkı gelişmesi de bazı hastaları etkileyen bir diğer bozukluktur. Steatorea daha çok Billroth II ameliyatlarından sonra gelişmektedir. Bunun nedeni, duodenuma uğrayamadan mideden doğrudan jejunuma geçen besinlerin safra ile pankreas salgısına yeterince temas edememeleridir. Bilindiği gibi safra ve pankreas salgısı yağların sindirilmesinde çok önemlidir. Bu durumda yağlar emilmeksizin bağırsaklardan geçerler ve yağlı bir dışkı çıkar. Steatorea, hastaların % 50’sinde gelişir. “Blaynd loop sendromu” denilen bir diğer bozukluk da Billroth II ameliyatlarında gelişebilmektedir. Bu olayda kesik ağzı kapatılmış olan duodenumda bakteriler üremektedir. Bu bakteriler, safranın yapısını bozmaktadır. Yapısı bozulmuş olan safra ise bağırsakları tahriş edip, ishale yol açtığı gibi yağ sindirimini de bozup steatoreye neden olmaktadır. Hastalarda gelişen bir diğer bozukluk “Dumping sendromu” denilen durumdur.

PEPTİK ÜLSERLERİN YARATTIKLARI KOMPLİKASYONLAR:

Peptik ülserler, “Kanama”, “Delinme”, “Darlık ve Tıkanma” olmak üzere üç komplikasyon yaratmaktadırlar. Ülserlerin derinleşip, damar duvarını da harap-laması sonucu kanama gelişir. Sindirim kanalının üst bölümlerinden kaynaklanan kanamaların yaklaşık % 45′inden, duodemımdaki peptik ülserler sorumludur. Kanama sonucu hastada hematemez ve melena gelişir. Eğer kanama hızlı ve fazlaysa hasta şoka girebilir. Ülser kanamasında, hastanın midesine bir tüp indirilerek sürekli olarak midenin boşaltılması gerekir. Hastanın kaybetmekte olduğu kan fazlaysa, hastaya kan verilmelidir. Buna ek olarak, serum ya da uygun vakalarda yalnız serum verilmesi yeterli olabilir. Mideye gönderilen tüpten (buna “Nazogastrik tüp” denilmektedir, burundan mideye kadar uzatılmış olan ince bir hortumdur) hastaya antiasit ya da süt vermek gerekir. Bazı mide kanaması vakalarında “Gast-rik cooling” denilen bir yöntem uygulanmaktadır. Bu yöntemde mideye buzlu su gönderilmektedir. Soğuk aracılığıyla mide damarlarının büzülüp kanamanın azaltılması ve durdurulmasına çalışılmaktadır. Hastaların yatıştırıcı ilaçlarla da kontrol altına alınmalarında yarar vardır. Bazı kanama vakalarında ise cerrahi girişim gerekli olmaktadır. Cerrahi girişimle ya kanayan bölge ve damar dikilmektedir ya da ülser bölgesi çıkartılmaktadır.

Eğer tüm cerrahi dışı tıbbi uygulamalara karşın, kanama durdurulamıyor ve 24 saatten beri sürüyorsa, şoka girmiş olan ve şoktan bir türlü kurtarüamayan hastalar, daha önce ülser kanaması geçirmiş olan hastalar, hastanede kanaması kontrol altına alınmış, fakat taburcu edilmeden kanaması yeniden başlamış hastalar, arterosklerozlu hastalar ve hastanede yeterince kan bulunmadığında kanamakta olan peptik ülseri vakalarının cerrahi tedaviye alınmaları zorunluluğu doğmaktadır.

Peptik ülserler genellikle duodenumda delinirler. -Duodenumun ise ön duvarındaki ülserler daha sık delinirler. Ön duvardaki delmme buraya komşu olan büyük bir damarı da zedeleyip, büyük kanamaya yol açabilir. Daha az rastlanan duodenumun arka duvar delinmeleri, bazen buraya komşu pankreasa açılırlar. Bu biçimdeki delinmeye “Penetrasyon” denilmektedir. Yani duodenumun delinmiş olan bölgesinin zemininde pankreas dokusu görülür. Bu delinme pankreası da haraplar.

Peptik ülser delinmesi ani bir ağrı ile kendisini belli eder. Ağrı genellikle epigastrium bölgesindedir. Hasta hareket ettiğinde, öksürüp, ıkındığında ağrısı artar. Bu nedenle yatakta bacaklarını karnına toplayıp hareketsiz yatar, yürümeye kalktığında ikibüklüm yürür. Karnı ellendiğinde, tahta gibi sert olduğu görülür. Bu sertliğe “Karın ribaundu” denir. Delinme kanamaya da yol açabilir. Bu ise şoka neden olabilecek kadar fazla olabilir. Hastanın karın bölgesinin röntgeni çekildiğinde, özellikle sağda diyafragma altında hava biriktiği görülür. Hastanın kanında “Amilaz” miktarı yüksek bulunur.

Tedavi cerrahi olarak, delinen bölgenin kapatılmasıdır. Bu sırada şok tehdidi ile de mücadele edilmelidir.’

Peptik ülserlerin yol açabilecekleri üçüncü komplikasyon darhk ve tıkanmadır. Midenin pilor bölgesine ya da duodenuma yerleşmiş olan ülserler, ülserin aktif döneminde bulundukları bölgede yol açtıkları ödem nedeniyle pilorun ya da duodenumun tıkanmasına neden olurlar. Ülser nedbe dokusu ile iyileştiğinde ise, bu dokunun büzücü etkisiyle de tıkanmagelişebilmektedir.Bu tıkanıklık sonucu midedeki besinlerin duodenuma geçişi engellenmekte, güçleşmektedir. Bu durumda midede dolgunluk hissi, bulantı, kusma gibi belirtiler gelişmektedir. Sürekli kusma sonucu ise kilo kaybı, kabızlık, hipokalemi ve hipokloremik alkaloz gelişebilmektedir. Zamanla mide genişlemekte ve kasılma gücünü kaybetmektedir. Bu durumda ise kusma da gelişememektedir. Tıkanma ve darlıkların tedavisi cerrahidir.