Hipotiroidizm

ÖZET:

Hipotiroidizm erişkinlerde görülen tiroksin hormonu azlığıdır. Hastalığın kendine özgü belirtileri vardır. Bu belirtiler tiroksin hormonunun bulunmayışı ya da azlığından kaynaklanmaktadır. Hastalığın çeşitli nedenleri vardır, örneğin tiroksin fazlalığı (hipertiroidi) gösteren hastaların cerrahi, ilaç veya radyoaktif iyot tedavisi görmelerinden sonra geniş bir tiroid kitlesinin işlev yönünden pasif bırakılması tiroit azlığına yani hipotiroidiye neden olabilir. Hipotalamustan “Tirotrop Hormon Serbestleştirici Faktör” (THSF) salgısının azalması ya da adenohipofizde-ki tümöral bir gelişmeye bağlı olarak tirotropin salgısının azalması ya da tiroit bezinin nedenibelli olmayan bozukluklarına bağlı olarak yetersiz çalışması^ “Hipotiroidi” vakalarını ortaya çıkarır. Hipotiroidi tablolarının bazılarında guatr gelişmesi de görülebilir.

Hastalığın belirtileri yavaş, fakat sürekli bir biçimde gelişir. Hastalar gitgide kilo alırlar, soğuğa karşı dirençsizdirler, zihinsel etkinlikleri yavaşlamış, kütleşmiştir.Uykuya eğilimleri çok artmıştır. Derileri kuru, kaba ve bazan pulludur. Saçlarında seyrekleşme ve matlaşma görülür. Deride (dermiş tabakasında) “Mukopolisakkarid” ler birikir (yapısında protein ve sakkarid bulunan kimyasal bir maddedir). Deride biriken mukopoli-sakkaridler fazla miktarda su tutarlar ve böylece deriye ödemli, şişkin, kof bir görünüm kazandırırlar. Bu tabloya “Miksödem” denir. Bu şişkinlik gözlerin çevresinde çok daha belirgindir. Hastalar bunu genellikle göz kapaklarının şişmesi olarak tanımlarlar. Zihinsel açıklığın kaybı, bakışların uyuşukluğu, göz çevresinin ve yüzün miksödeme bağlı olarak şişmesi hastaya ebleh bir görünüm kazandırır. Hastaların kalp atışlarında bir yavaşlama (bradikardi) görülür. Vücut ısıları düşebilir (hipotermi), kabızlık (konstipasyon} oldukça sık görülür. Bazı hastaların sesi kalınlaşır ve dili büyür Bu hastaların kan kolesterin düzeyi genellikle yüksek ve damar sertliğine eğilimleri fazladır. Kadın hastaların adetlerinde düzensizlikler ve doğurganlıklarında azalma görülür.

Hastahğın tedavisi tiroksin hormonunun dışardan verilmesi biçimindedir.Bu yapay hormondur ya da bazı hayvanlardan elde edilmiş doğal hormondur.

—————————————————————————————————————

Tiroit yetmezliği ola­rak ortaya çıkan bir hastalıktır. Bu du­lumun tam tersi olan hipertiroidizme göre daha az rastlanır. Ama son istatis­tikler sanıldığı kadar az görülen bir has­talık olmadığı sonucunu vermektedir. Örneğin ABD nüfusunun yüzde 5′inde hipotiroidizm bulunabileceği anlaşıl­maktadır. Bunların büyük bölümünde açık klinik belirtiler yoktur. Hipotiroidizmin toplumda beklenenden yüksek Çıkma olasıbğı iki nedene bağlanabilir: Hastalık açık ve önemsenmeye değer belirtiler vermeden kolayca gelişebilir. İkinci olarak hastalar ortaya çıkan belir­tilere uyum sağlayarak yaşamlarını sür­dürebilirler.

Hipotiroidizm, dokuların hormon gereksinimini karşılamakta tiroitin ye­tersiz kaldığı anlamına gelir. Mutlak bir hormon eksikliğinden çok, gereken dü­zeyde hormonun bulunmaması söz ko­nusudur. Bu durum bütün hormon has­talıkları için göz önünde tutulması gere­ken bir noktadır.

ÇOCUKLUK HİPOTİROİDİZMİ

‘ Çocuklukta en sık görülen hormon has­talıklarından biridir. Erişkinlerde hiper-tiroidızm daha sık görülürken, çocuk­larda durum tam tersidir.

Nedenleri

Tiroit bezi aplazisi ya da hipoplazisi, yani tiroitin yokluğu ya da yetersiz ge­lişmesi, embriyon evresindeki bir bo­zukluktan kaynaklanır. Çocukluk hipo-tiroidizmine neden olan bu bozukluklar çocukluk miksödemi ya da yaygın ve kalıtsal olmayan kretinizm biçiminde ortaya çıkar.

Hipotiroidizm dölyatağında süren yaşamda annenin hormonları ile denge­lendiğinden, yenidoğanda anormal bir belirti görülmeyebilir.

Yaygm olmayan kretinizmden farklı özellikler taşıyan bölgesel kretinizm, öncelikle guatrın sık rastlandığı dağlık bölgelerde görülür. Dölütsel yaşam sı­rasındaki bozukluklara bağlı olarak ço­cuğun tiroit bezinde ve genel olarak vü­cudunda dönüşü olmayan bozukluklar ortaya çıkar. Bunların başlıcalan orantı­sız cücelik ve zekâ geriliğidir. Orantısız cücelikte söz konusu olan, vücuda göre kol ve bacakların kısa ve çelimsiz kal­masıdır. Çocukluk hipotiroidizminin nedenleri tam olarak bilinmemektedir. Olası nedenler arasında iyot eksikliği ve anne ya da dölütte tiroit hormonları­nın yetmezliği gibi dölütün gelişimini engelleyen unsurların yanı sıra hipofiz-den salınarak tiroiti uyaran tirotropin (TSH) adlı hormonun anne kanında yüksek düzeyde bulunması da gösteril-” mektedir. Ortamda yeterince TSH bu­lunduğu için dinlenme durumunda ka­lan dölüt hipofizİ, doğumdan sonra tiro­iti yeterince uyaramayacak ölçüde körelebilir.

Belirtileri

Tiroit hormonlarının yokluğu ya da ye­tersizliği, doğumu izleyen ilk 2-3 ay içinde belirti vermeye başlar. Bebek çok sakindir ve çok uyur. Genellikle kabız­lık çeker. Daha sonra ruhsal-bedensel gelişimdeki bozukluklarla birlikte hasta­lık ağırlaşır. Baş büyük, yüz geniş, alın dar, dil büyük ve diş gelişimi yavaştır. Çocuk genel olarak şişman ve tıknaz görünür. Kol ve bacakları kısadır.

Büyüme çağmda kemik ve zekâ ge­lişiminde belirgin bir yavaşlama görü­lür. Kalp büyümüş, bazal metabolizma iyice düşmüştür. Kandaki kolesterol ve lipit düzeyleri yüksek, tiroit hormonları düzeyi düşüktür. Radyoaktif iyot İzo-toplanyla yapılan testlerde tiroitin iyot tutma yeteneğinin de azaldığı görülür.

Bölgesel kretinizmde orantısız cüce­liğe zekâ geriliği eşlik eder. Bu hasta­larda yüz yuvarlak, kafatası basık (bra­kisefal), boy kısa, kas dokusu yetersiz gelişmiş, deri genellikle san, üreme or­ganları küçük kalmıştır (hipogonadizm). Guatr görülebilir. Hastalar ge­nellikle sakindir, korunmaya gereksi­nimleri vardır ve dostluğa eğilimlidir­ler. Bellekleri ve duygusal tepkileri za­yıftır. Birçoğu sağır ve dilsizdir. Uzun süre yaşayabilirler.

Yaygın olmayan kretinizmde, sürekli yüksek dozda tiroit hormonları verilir. Hasta yaşamının ilk aylarında uygun bi­çimde tedavi edilirse iyi sonuçlar elde edilebilir.

Bölgesel kretinizmde ortaya çıkan guatr, solunumu engelliyorsa cerrahi gi­rişimle alınmalıdır. Kanda yetersiz bu­lunan tiroit hormonlarının dışardan ve­rilmesi gerekil’. Ama bu tedavi dölütün gelişimi sırasında ortaya çıkan bozuk­lukları düzeltemez. Hastalığın yaygın olduğu bölgelerde düzenli biçimde uy­gulanan iyot tedavisinin iyi sonuçlar verdiği ileri sürülmüştür.Hipoüroiriizmin temel nedeni, tiroit be­zinde ortaya çıkan yıkıma bağlı olarak tiîoit hormonlarının yetersiz üretilmesi­dir. Bu durum tiroitin önemli bir bölürrıünü yskıma uğratan hastalıklardan sonra ortaya çıkabilir. Bu hastalıklar arabmda tümörler, frengi, verem ve irin oluşumuna yol açan enfeksiyonlar gibi bakteri kökenli tiroit iltihaplan sayılabi­lir. Vücudun tiroit bezine karşı belirsiz bir nedenle oluşturduğu özantikorlar da yol açtıkları iltihaplarla tiroit hücreleri­ni yıkıma uğratabilir.

Dev hücreli tiroidit (Quervain tiroiditi), tiroiti tahta gibi sertleştiren Riedel tiroiditi ve Hoşimato tiroiditi (Hoşimato hastalığı) iyi bilinen tiroit iltihabı tip­leridir.

Hipotiroidizm için her zaman tiroit bezinin yıkıma uğraması gerekmez. Be­zin işlevsel durumunda bir sorun bulun­mamasına karşın, yeterince uyanlma-ması nedeniyle de çalışması yavaşlar. Bu bozukluk tiroitten değil, tiroitin ça­lışmasını düzenleyen öbür organlardan kaynaklanır. Örneğin hipofizin tiroiti uyaran tirotropini yeterince salgılama­ması tiroit hormonları üretimini azaltır. Hipotalamus kaynaklı tirotropin ser-bestleştirici hormonun (TRF) az salgı­lanması da aym sonucu doğurur. Gü­nümüzde tiroit hormonları ve kandaki TSH düzeyi çok duyarlı biçimde ölçü­lebilmekte, bu sayede tam daha doğru olarak konabilmektedir.

Tiroit bezi hipertiroidizm tedavisi sırasında işlevlerini yeterince yerine ge­tiremeyeceği bir duruma gelebilir. Bu durum cerrahi girişimle tiroit bezinin büyük ölçüde çıkarılması, verilen rad­yoaktif iyot izotopları sonucu aşın yıkı­ma uğraması ya da kullanılan ilaçlarla etkinliğinin iyice azalması sonucu geli­şebilir. Ortaya çıkan hipotiroidizm ge­çici ya da kahcı olabilir.

Belirtileri

Hipertiroidizmde olduğu gibi hipotiroi-dizmi de tanıtıcı bazı dış görünüş özel­likleri ve davranışlar vardır. Hasta ge­nellikle yavaş hareket eder. Hastalığı ilerledikçe yürüyüşü ağırlaşır. Hep yor­gundur. Soğuğa dayanamaz. Davranış­ları gibi düşünsel etkinlikleri de yavaş­lamıştır. Olaylar arasında İlişki kurmak­ta güçlük çeker. Genel olarak tepkisiz davranır. Yavaş ve burundan konuşur.

Hastanın muayenesi sırasında deri­nin sağlıksız görünümü hemen dikkat çeker. Soluk bir renk alan deri soğuk, kuru ve serttir. Parmakla tutup çekile­mez. Bu durum bütün organlara yayıl­mış miksödemin deride açıkça ortaya çıkan bir görünümüdür.

Miksödem hücreler arasındaki İpoş-luklarda hiyaluronik asit gibi mukopoli-sakarit asitlerin birikmesiyle oluşur. Bu maddeler normal olarak bağdokunun yapısında bulunur. Hipertiroidizm du­rumunda hem üretimleri artmış, hem de ayrışma süreçleri yavaşlamıştır. Hasta­lığa yol açan bu bozukluk uzun araştır­malar sonucunda ortaya çıkarılmıştır. TSH’nin mukopolisakarit üretimini uya­rıcı bir etkisi de vardır. Tiroitin az ça­lışması hipofizin TSH salgılamasını ar­tırır. Bu da aynı zamanda mukopolisa-karitlerin üretilmesini hızlandırmaktadır. Aynca tiroit hormonlarının yeter­sizliği gelişen bozukluklara katkıda bu­lunmaktadır. Bu hormonlar vücudun enerji gereksinimini karşılayan madde­lerin ayrışma sürecini kolaylaştırır. Kandaki düzeyleri azsa enerji açığa çı­karacak kimyasal süreçler yavaşlar. Do­layısıyla bağdoku mukopolisakaritleri yeterince tüketilemez.

Enerji verici organik maddelerin üretimini karşılayamayan yıkım süreci hücreler arası boşluklarda sümüksü bir Mrikim oluşturarak miksödeme yol ;ar. Bu birikim hastalığın bir sonucu-”dur ve ancak aşın ölçüde artınca zararlı etkileri ortaya çıkmaya başlar.

Hücreler arasındaki boşluk içerdiği kılcal damar ağıyla hücrelerin beslen­mesi ve gerekli oksijeni alması bakı­mından büyük Önem taşır. Sümüksü madde birikimi bu yaşamsal etkinlikleri Önemli ölçüde engeller. Sonuçta bütün organların çalışma düzeni bozulur. Ti­roit hormonlarının yetersizliği olumsuz gelişmeyi daha da kötüleştirir. Zarar gö-ren yaşamsal organların başında kalp yer alır. Kasılma gücü azalan kalp dola­şıma daha az kan pompalar. Bu da hücrelere ulaşan oksijen ve besleyici mad­deleri azaltır. Biriken sümüksü madde­nin kılcal damarlara baskı uygulama­sıyla birlikte yavaşlayan kan dolaşımı solgun bir deri, mor dudaklar, dökülen saçlar ve kırılan tırnaklar gibi belirtiler­le kendini gösterir. Eller ve ayaklar tombullaşmış, yüz yuvarlaklaşmış, dil büyümüş, boyun altı kalınlaşmış, deri sertleşmiştir.

Hipotiroidizme bağlı bütün belirtiler miksödemden kaynaklanmaz. Tiroitin az hormon salgılamasından ötürü hipo-fiz bezinin TSH üretimi artar. Bu tiroi­tin aşırı büyümesine ve guatr oluşumu­na yol açar. Derinin soğuk ve kuru ol­ması kan basıncının düşmesine ve kalp atımlarının yavaşlamasına bağlıdır. Ti­roit hormonlarının uyardığı sempatik sinirler de birçok belirtiden sorumlu­dur. Hastanın ruhsal durumu, soğuğa dayanamaması ve kanda kolesterol dü­zeyinin yükselmesi gibi bir bölümü la-boratuvar incelemeleriyle ortaya çıkarı­lan metabolizma bozuklukları doğrudan tiroit hormonlarının azlığından kaynak­lanır. Genel olarak bu hormonların ek­sikliği bütün metabolizma süreçlerini oluşturan kimyasal tepkimeleri yavaşla­tan bir etki yapar. Tiroitin işlevsel duru­munu ortaya çıkarmak için kullanılan bir laboratuvar incelemesi de bazal me­tabolizmanın saptanmasıdır. Bu incele­me vücut etkinliğinin en aza indiği ko­şullarda, yani aç ve tam bir dinlenme durumunda vücudun ürettiği ısı enerji­sini belirler. Vücudun ürettiği ısı mikta­rı hücrelerin işlevsel durumuyla doğru­dan ilintilidir. Tiroit hormonları azaldı­ğında hücrelerin çalışması da yavaşlar. Hipotiroidizmde bazal metabolizma, normal değerlerin altına inmiştir.

Tiroitin işlevsel durumunu ortaya koyan daha kesin bir inceleme ise kan serumunda proteine bağlı iyot düzeyi­nin saptanmasıyla elde edilebilir. Bu in­celeme sayesinde dolaşımdaki tiroit-hormonlanmn miktarı belirlenir. Nor­mal değerler 100 mi kanda 4-8 mikrogramdır. Hormon yapımında kullanılan iyot tiroitte de aranabilir. Tiroitteki iyot düzeyi radyoaktif iyot izotoplarına du­yarlı tiroit sintigrafisiyle saptanabilir. Hipotiroidizmde elde edilen değerler normalin altında kalır.

Tedavi

Hipertiroidizm günümüzde artık büyük ölçüde tedavi edilebilen bir hastalıktır. Tedavi yöntemlerinin bilinmediği dö­nemlerde kalbin giderek zayıf düşmesi bu hastalığın ölümle sonuçlanmasına yol açıyordu. Bu tehlikeli durum artık kullanıma giren yapay olarak iyotlandı-nlmış proteinler, en etkin tiroit hormo­nu olan triiyodotironinin (T3) yapay yollarla bireşimlenmesi ve hayvanlar­dan elde edilen kuru tiroit özütleri saye­sinde ortadan kalkmıştır. Böylece hipo-tiroidizm hastası ileri yaşlara değin sağ­lıklı bir biçimde yaşamaktadır.

Önemli olan tedaviye erken başla­maktır. Erken tedavi girişimi tiroit hor­monlarının eksikliğine çok duyarlı olan beyin başta olmak üzere çeşitli organ­larda geriye dönüşsüz bozuklukların or­taya çıkmasını engelleyebilir.

Hafif seyreden hipotiroidizm özel­likle vücutta hormon gereksiniminin geçici olarak arttığı bir duruma bağlıy­sa kendiliğinden gerileyebilir. Ama hi­potiroidizm tiroit hormonuna olan ge­reksinimin artmasına bağlı değilse ve uygun tedavi görmezse giderek ağırlaşan geriye dönüşsüz bozukluklara yol açar.

Tedavi kural olarak düşük dozlarla başlar. Günde 25-50 mikrogram yapay hormon (T4) verilir. Daha sonra günlük doz, en uygun düzeye ulaşana kadar ar-tınhr.

Uygulamada gerekli doz, elde edilen etkiler değerlendirilerek ayarlanır. Tiro­it hormonlarının metabolizma üzerin­deki etkisi yavaş ortaya çıktığından ge­rekli düzenlemeler için en az iki hafta kadar beklenir.

Bu geleneksel tedavi yaklaşımı yan etkileri önlemeyi ya da azaltmayı amaçlar. Özellikle yaşlı ve/ya da kalp hastalığı olan kişilere önerilir. Gençle­re ve başka hastalığı olmayanlara gün­de 50-100 mikrogram gibi yüksek doz­lar verilebilir. Bu dozlarla kanda gerek­li tiroit hormonu düzeyine yalan değer­ler elde edilir.

En uygun hormon dozu, her hastada klinik belirtilere ve kanda tiroit hor­monları düzeyine göre saptanır. Özel­likle TSH düzeyi, uygulanacak dozun belirlenmesinde çok yararlıdır. Önce­den belirtildiği gibi bu hormon hipofız tarafından üretilir ve tiroit hormonları­nın kandaki düzeyi azalınca daha çok salınarak tiroiti uyarır. Yüksek TSH dü­zeyleri, eksikliği giderme tedavisinin yetersiz kaldığım, tersi bir durum ise verilen tiroit hormonunun fazla geldiği­ni gösterir.

Tiroit hormonuna gereksinim ergen­lik çağında belirgin biçimde artarken yaşlılıkta giderek azalır. Bu nedenle dozlar ergenlikte yüksek, yaşlılıkta dü­şük tutulmalıdır. Yaşlı hastalarda ve an-jina pektoris gibi yakınmaları olanlarda tedaviye kalbin oksijen gereksinimini azaltan ilaçlar, Örneğin bir beta engelle­yici (yaygın adı beta bloker, tam adı be­ta adrenerjik alıcıları engelleyici etken) eklemek uygundur. Bu tür ilaçlar özel­likle kalp kası hücrelerinde ve damarla­rın düz kas liflerinde bulunan beta alıcı­ların adrenalinle uyarılmasını bir ölçüde engeller. Böylece metabolizma etkinli­ğini hızlandırarak oksijen gereksinimini artıran tiroit tedavisinin yaşlılardaki da­ralmış koroner damarları tehlikeli bi­çimde zorlaması Önlenir.

Tiroit ilaçlanyla tedavi genellikle ömür boyu sürer. Tiroit ender olarak ye­terli hormon üretecek düzeye ulaşır. Bu olasılık yalnız hafif seyreden hipotiroi-dizm olguları için söz konusudur.