Kemik – Eklem Veremi

KEMİK-EKLEM VEREMİ

Koch basilinin kemiklerde yerleşmesi­ne bağlıdır. Bir zamanlar çok yaygın bir hastalıkken (akciğer dışında vere­min en sık yerleştiği doku kemiktir), günümüzde yaşam koşullarının iyileş­mesi ve antibiyotik kullanımıyla gide­rek azalmaktadır. Verem, özellikle ek­lemleri etkiler, ikinci olarak alttaki ke­mik uçlarına yayılır. Bu nedenle kemik-eklem veremi terimi kullanılır. Hasta­lık, en çok gençlik döneminde (10-30 yaş arası) görülür. Zengin damarlı süngersi dokudan oluşan epifizler (kemik ucu), kemiklerde en çok etkilenen böl­gedir. Hastalık, kemiklerin sürekli basınç altında kalan bölümlerini daha ko­lay etkiler. Koch basili, kan dolaşımıyla kemiklere ulaşır, hastalık bu nedenle belirtisiz geçirilmiş bile olsa, kemik ve eklemler, iç organları etkileyen bir ve­rem enfeksiyonunun ikincil yayılma odağı olurlar. En çok etkilenen kemik­ler omurga, kalça, diz, ayak; çok ender olarak da sağn-böğür kemik eklemi, kaburgalar, dirsek eklemi ve eldir. Ve­rem kemik ile sinovya zarım birlikte etkiler. Bütün enfeksiyonlarda olduğu gibi, veremde de ilk savunmayı çok parçalı akyuvarlar (nötrofiller) üstlenir.

Ama kısa zamanda bu hücrelerin yerini monosit denen akyuvarlar alır. Bunlar bir yandan ortamdaki başka akyuvar kalıntılarını, bir yandan da tüberkül ba­sillerini yutarak sindirmeye çalışırlar ve bu aşamada epiteloit hücre olarak adlandırılırlar. Bu hücreler merkezi bö­lümde kaynaşarak Langhans hücreleri­ni oluşturur. Orta bölümde ise ölü taba­ka oluşur. Bu iltihap dokusunun bütü­nü “tüberkül” adı verilen küçük dü­ğümcükleri meydana getirir. Tüberkül-ler birleşerek eklem kıkırdağını yıkıma uğratan bir “örtü” dokusu oluşturur. Bu arada eksüda sıvısı eklemi doldurmaya başlar. Kemik ve sinovyayı da yıkıma uğratan tüberküloz dokusu, apse oluş­turarak doku ölümüne ve doku yıkımı­na neden olur. Verem apselerine “so­ğuk apse” adı verilir, bunun nedeni öte­ki irin yapıcı mikropların yul açtığı apselerdeki gibi kızarıklık, sıcaklık vb akut belirtilerin görülmemesi, çok gev­şek kıvamlı, bulanık, kokusuz, saman rengi ya da yeşil bir sıvı oluşmasıdır. İltihaplı dokudan gelişen tüberküller apse duvarı çevresindeki sağlıklı doku­ları yıkıma uğratmayı sürdürür. Böyle­ce apse, en uygun anatomik yolları iz­leyerek ve kütle çekiminden de yararla­narak kaynaklandığı odaktan “göç eder”. Bu göçün etkisiyle ilk oluştuğu dokudan çok uzak bir yerde de ortaya çıkabilir. Fistül oluşturarak dışa açılır­sa iyileşmesi çok zorlaşır.

Belirtileri

Başlangıçta genellikle dikkat çekici bir belirti yoktur. Ama genel durum bozul­muştur; hafif ateş, yorgunluk, iştahsız­lık ve zayıflama görülür. Ağrı. enfeksi-, yonun ekleme yayılmasıyla başlar, kemiğin çalışması ve üstüne yük binmesi ağrıyı artırır. Eklem şişer, deride mekik biçiminde, sıcak ama kızarmamış bir şişlik ortaya çıkar. Çevresindeki kaslar­da başlayan koruyucu kasılmanın da et­kisiyle eklemin işlevi giderek sınırlanır-Eklem başlarındaki ilerleyici doku yıkı­mı ankiloz (eklem donması) gelişimine neden olur. Hareket sınırlanması, kol ya da bacak kaslarında belirgin bîr gelişme geriliğine yol açar ve bu da eklemdeki şişliği iyice belirginleştirir. Çekilen filmlerde Önce eklem başlarında belir­gin bir osteoporoz (kemik dokusunun yoğunluğunun azalması), daha sonra ek­lem aralığında giderek darlaşma ve dü-zensizleşme yapan doku değişikliği göz­lenir. Eklemin sertleştiği aşamada ke­narları belirgin ya da belirsiz kemik aşınmaları, eklem başında az ya da çok kaba doku yıkımı belirtileri görülür. Ke-mik-eklem veremi kronik gidişlidir; te­davi edilmezse apse ve fistül gelişimiyle komplikasyon yaratıp ankiloz biçiminde kalıcı eklem bozukluklarına neden olur.

En sık yerleştiği kemikler şunlardır:

• Omurga veremi (Pott hastalığı). Göğüs, bel ve daha ender olarak boyun omurlarını etkiler. Her zaman omur gövdesine yerleşerek iki bitişik omuru birlikte etkiler ve aradaki diski de önle­nemez biçimde yıkıma uğratır. Kronik iltihap etkisiyle zayıflayan omur gövde­leri, vücudun yükü altında çökerek dar açılı bir kamburluk yaratır. Oluşan so­ğuk apse omurga çevresindeki kaslar boyunca yayılarak kasıkta, kalçada ya da belde ortaya çıkabilir. Pott hastalığı­nın en ağır komplikasyonlan, omurga­dan çıkan sinir köklerini ve omuriliği etkiler. Bu sinirsel oluşumlar iltihap kit­lesinin basmcına uğrar ya da zedelenir­se, bacaklarda tam ya da kısmi kasüma-lı bir felce yol açabilirler.

• Kalça veremi. Kalça, ke­mik-eklem vereminin en sık yerleştiği yerlerdendir. Düzensiz ağrılar ve kalça kaslarında hareketleri sınırlayan kasıl­malarla başlar. Yük bindikçe eklemin yıkıma uğraması kolaylaşır ve eklem başlarının birbiriyle ilişkisi tümüyle ko-pabilir. Kalçanın duruş bozukluğu gide­rek artar, eklemin işlevi azalır ve hasta­da yürüyüş ile duruş yeteneğinin ileri derecede bozulmasıyla birlikte kusurlu bir duruşun kalıcı olduğu ankiloz tablo­su gelişebilir.

• Diz veremi. Hastalık, kamış kemiği ya da uyluk kemiği ucundan ya da daha sık olarak sinovya zarından başlayabi­lir. Diz şiş ve sıcaktır, ama kızarmamış-tır (beyaz tümör); bu Özellik eklem içinde sıvı bulunmasına ve sinovya za­rının kalınlaşmasına bağlıdır. Arka kas­ların kasılmasına karşı hasta, ağrıyı ha­fifletici bir savunma davranışı geliştire­rek dizini bükülü tutar. Doku yıkımının şiddetli olduğu ağır biçimlerde, biçim bozulduğunun İlerlemesiyle kısmi çıkık (sublüksasyon) gelişebilir. Erken tanı ve doğru tedavi, eklem hareketinde azalma olmaksızın iyileşme sağlar. Te­davi edilmeyen biçimler genellikle hız­la ankiloza dönüşür.

TEDAVİ

Eskiden kemik-eklem veremi, ancak ge­lişmiş hastanelerde uzun süreli tedavi gerektiren ağır enfeksiyonlar arasınday­dı. Hastalar yıllarca alçıya alınıp hare­ketsiz tutulur ve böylece iyi gidişli olgu­larda ankiloz (eklem donması) gelişmesi sağlanırdı. Eklem başlarının kaynaşması (fBzyon) iyileşme belirtisi kabul edilir, tüm cerrahi ya da ortopedik girişimlerde bu sonuç hedeflenirdi. Günümüzde streptomisin ve vereme karşı başka ilaç­ların bulunmasıyla hastalığın tedavi tek­niği ve gidişi bütünüyle değişmiştir.

Kemik vereminin tedavisinde sağ­lıklı dağ ya da deniz ortamında uzun süre iklim tedavisi, ayrıca güçlü bir beslenme ve kalsiyum – vitamin içeren ilaçlar hastanın genel durumunda dü­zelme sağladığı gibi, vücudun var olan kemik-eklem enfeksiyonuna daha iyi karşı koymasına yardımcı olur. Özgül tıbbi tedaviler, verem odağını ilaç eriyikleriyle yıkayarak ya da doğrudan odağa ilaç vererek yerel ve genel yol­lardan uygulanır. Ortopedik önlemler ise akut aşamada eklemde geri dönüş­süz yıkıma yol açan eklem hareketlerini ve yükü ortadan kaldırmayı amaçlar. Bu önlemler, kapalı ya da kapaklı açık alçılı aygıtlar, ortopedik koruyucular, eklemi yükten korumak için üzengi bi­çiminde aygıtlar kullanılmasını içerir; bunların temel işlevi, hasta bacağa ağır­lık vermeden hastayı ayakta tutmaktır. Ankiloz oluşmasını önlemek ve eklem hareketlerini korumak için, iltihaplı ek­lemin hareketsiz kalması olabildiğince Önlenmelidir. Günümüzde, hastalığın yayılma tehlikesini ortadan kaldıran antibiyotikler ve başka ilaçlar kullanıl­dığından, tedavide cerrahi yöntemlere özgü geniş yer verilmektedir. Girişim­lerin büyük bölümünde, verem odağı erken bir aşamada açılarak irin ve ölü doku parçacıkları boşaltılır; bırakılan yapay drenler aracılığıyla ilaçların doğ­rudan hastalıklı dokuya etki etmesi sağ­lanır. Ayrıca özgül verem ilaçları da sistemik olarak kullanılır. Böylece iyi­leşme süreci hızlandırılır ve sonraki aşamalarda önlenmesi çok güç olan ya­yılma engellenir. Eklem işlevlerinin dü­zeltilemez bir biçimde bozulup eklem başlarının ağır derecede yıkıma uğra­ması durumunda, cerrahi girişimle de­ğişime uğramış sinovya ve sağlıklı ke­mik dokusuna ulaşana kadar eklemin kıkırdak yüzeyleri çıkarılır. Daha sonra eklemin uygun konumda kaynaşması sağlanır (artrodez)