Verem – Tüberküloz

Eski çağlarda veremle ilgili bilgile­re rastlanmaktadır. Verem ÎÖ 3000 yı­lından Snce Çin’de biliniyordu. Çinliler hastanın nabzına bakarak hastalığın gi­dişinin nasıl olacağına karar veriyorlar­dı. Eski Yunan’da Knidoslu Euryphron veremli hastanın bir kadının memesin­den süt emerek tedavi edileceğini ileri sürüyor, hastanın boynuna ve göğsüne akkor halinde ısıtılmış iğneler batırıyordu.

On altıncı yüzyılda veremin bulaşı­cı bir hastalık olduğu düşünüldü. On yedinci yüzyılın sonunda bulaşmasını önlemeye yönelik ilk adımlar atıldı. 1882′de Robert Koch, verem hastalı­ğından sorumlu olan mikroorganizma­yı saptamayı ve üretmeyi başardı; bu nedenle verem etkenine Koclrbasili adı verilmiştir. Daha sonra veremi ortaya çıkaran başka etkenler belirlendi ve 1950′Ierde hastalığı tümüyle iyileştiren etkili ilaçlar bulundu.

TÜBERKÜLOZUN VÜCUTTA SİNSİCE YAYILMASI:

Yukarıda değindiğimiz gibi tüberküloz basilinin vücuda ilk kez girmesiyle ortaya çıkan tüberküloz İnfeksiyonu, kişi tarafından hissedilmeden kontrol altına alınarak yaşam boyunca sürecek olan bir bağışıklık kazanmış olur. Ancak yaşamın ileriki dönemlerinin birinde tüberküloz olayı, yeniden hortlayabilir.Tüberküloz ile vücudun savunma sistemi yani bağışıklık sistemi arasında denge, bağışıklık sisteminin zayıflamasıyla veya dışarıdan yeniden çok sayıda tüberküloz basilinin alınmasıyla tüberküloz lehine bozulur. Denge genellikle bağışıklığın zayıflayıp, vücutta bulunan tüberküloz basillerinin yeniden aktifleşmesine bağlı olarak bozulur.

Buna “Tüberküloz reaktivasyonu” diyebiliriz. Reaktivasyon halinde tüberküloz basilleri yeniden kana karışmaya başlarlar. Basiller bu yolla vücuda dağılırlar. En çok da oksijen basıncı yüksek olan dokuları sevdiklerine göre özellikle bu çeşit dokuları, yeni yerleşim bölgeleri olarak seçerler. Yeni yerleşim bölgelerine veya yeni kolonilere “Metastatik odaklar” denir. Akciğerlerin tepe {apeks] bölgeleri oksijen basıncı yönünden tüberküloz basilleri için çok uygundur. Öyle ki metastatik odaklar genellikle akciğerlerin tepe bölgelerinde oluşurlar. Akciğer-lerdeki bu metastatik odaklara, “Simon odaklan” denir. Metastatik odaklar böbrekler, büyümekte olan kemiklerin epifiz bölgeleri, böbreküstü bezleri, beyin zarları, sindirim kanalı gibi organlarda kurulabilirler.

Reaktive olan tüberküloz, kan yoluyla bu şekilde vücuda dağılırken ne yazık ki çoğu kez teşhis edilemez. Çünkü bu sinsi yayılma döneminde hafif bir ateş yükselmesi, hafif bir halsizlik gibi önemsenmeyen belirtiler ortaya çıkar. Reaktive olan tüberküloz, genellikle yerleşmiş olduğu organı belli bir ölçüde bu organın hastalanmasına ve tüberküloz hastalığının genel belirtilerine neden olduktan sonra teşhis edilir. Bu nedenle özellikle kısa süre önce tüberküloz geçirmiş olanlarda, yakınlarında tüberküloz olan kişilerde, tüberkülozun sık rastlandığı bölgelerde, çocuklarda, açıklanamayan inatçı hafif ateş yükselmelerinde yine hafif inatçı halsizlik durumlarında tüberkülozun araştırılması gerekir. İlerlemiş yaşlarda, silikozis olaylarında, lösemi ve Hodgkin gibi kan hastalıklarında, akciğerlerin tüberküloza bağlı olmayan iltihaplarında, akciğer kanserlerinde, şeker hastalığında, tüberkülozun reaktive olma yani yeniden hortlama riski yükselir.

TÜBERKÜLOZ MENENJİT:

Tüberküloz basilinin neden olduğu “Tüberküloz menenjit” ne yazık ki ülkemizde sık rastlanan bir menenjit tipidir. Hastalık akciğer, lenf bezi, kemik tüberkülozu gibi vücuttaki bir tüberküloz odağından kaynaklanan basillerin beyin zarlarına yayılması sonucu gelişmektedir. ^ Tüberküloz menenjit, genellikle çocuklarda ve gençlerde ortaya çıkmaktadır. Hastalığın belirtileri cerahatli menenjitte olduğu gibidir. Hastadan ahnan beyin-omurilik sıvısı pirinç suyu görünümündedir. Bir süre bırakıldığında beyin-omurilik sıvısında örümcek ağı gibi beyaz bir pıhtılaşma belirir. Hastalığın tedavisinde İzoniazid, Streptomisin, Piraznamid . Rifampi-sin adlı ilaçlar kullanılmaktadır.

KOCH BASİLİ VE ÖTEKİ VEREM BASİLLERİ

Koch’un bulduğu mikoorganizma in­sanda vereme neden olan çubuk biçim­li bir mikroorganizmadır, hareket yete­neği yoktur, uzunluğu yaklaşık 3-4 mikrondur (milimetrenin binde biri). Verem basili {Mycobacterium tubercu-losis) öteki bakterilerin hemen tümünü öldüren asit ve alkalilere oldukça di­rençlidir, verem tedavisinde kullanılan antibiyotiklere karşı direnç kazanabilir. Kanlı balgamda 3 ay yaşayabilir. Öte yandan ışıkta ve ısıda, özellikle nemli ortamda kolayca yok edilebilir (90°C’de 5 dakikada ölür).

Bazen tedavinin başlangıcından bir süre sonra, basil ilaca karşı duyarsızlaşır ve tedavi etkisiz kalır. Günümüzde basilin verem tedavisinde kullanılan antibiyotiklere karşı giderek artan ölçü­de direnç kazanması çözülmesi gere­ken bir konudur.

İnsanda hastalık yapan tipinin yanı sıra hayvanlarda hastalığa neden olan farklı verem basilleri vardır. Bunların arasında kültür oluşturma, enfeksiyon yapma ve biyolojik özellikler yönün­den farklar vardır. Mycobacterium bo-vis ineklerde, Mycobacterium avium Çoğunlukla kuşlarda hastalık yapar.Hastalıklı ineklerden insana geçen en­feksiyon, çocuklukta görülen akciğer dışı verem türlerinin ortaya çıkmasında rol oynar.

NASIL BULAŞIR?

Verem basili, olguların büyük bölü­münde solunum sırasında vücuda hava yoluyla girer. Basil tozlarla karışmış olarak havada asılı durur ya da veremli kişinin konuşurken, Öksürürken çıkar­dığı mikroskopık tükürük damlacıkla­rıyla doğrudan ortama yayılır, Solu­num sistemine giren basil, akciğerde bronşların sonunda bulunan hava kese­ciklerine (alveol) ulaşır ve yerleşir; bu­rada birincil verem olarak bilinen bir iltihaba yol açar.

tnsan, Koch basilinin yayılmasına neden olan en önemli enfeksiyon kay­nağıdır.

Basilin vücuda yayılması sonucun­da beyin zarları, lenf bezleri ve böbrek­ler gibi organlarda da hastalık görülür. Öksürük nöbetleri ile basiller kolayca yayıldığından akciğer veremi, en fazla basil saçan vereni tipidir. Ağızda da basil bulunduğundan hasta ile doğru­dan temas hastalığın bulaşmasında önemli bir unsurdur. Tabak, çatal gibi kişiye özgü eşyaların ortak kullanımı da bulaşmada rol oynar. Dışarı atılan balgamla çıkan bakteriler dış ortamda uzun süre yaşadığından en önemli bu­laşma yolu balgamdır.

Buna karşılık, verem yalnız solu­num yoluyla bulaşmaz. İnek sütüyle bu­laşan verem mikrobu insan vücuduna sindirim sisteminden girer. Özellikle süt veren ineklerde verem mikrobu meme­de enfeksiyona yol açmışsa hastalık süt­ten çevreye yayılır. Bu nedenle insanda inek veremi basili bağırsak ve sindirim sistemi enfeksiyonlarında rol oynar.Verem basilinin vücuda Öteki giriş yollan deri, gözler ve cinsel organlar­dır.

VEREM NASIL OLUR?

Verem kalıtsal bir hastalık değildir. Ve­rem basili ancak eteneden geçerek dö-lüte ulaşabilir. Veremli kadınların yu­murtası da ender olarak Koch basili içerebilir. Anne karnında bebeğin ve­rem mikrobunu alması genellikle düşü­ğe ya da bebeğin yaşamın ilk haftala­rında ölmesine neden olur.

Öte yandan kalıtsal olarak vereme yakalanma yatkınlığından söz edilebi­lir. Bu, ikizler üzerinde yürütülen çalış­malarla gösterilmiştir. Tek yumurta ikizlerinin kalıtsal yapılan tıpatıp aynı­dır. Her ikisinin de vereme duyarlı ya da dirençli oluşu, bu yatkınlığın kalı­tımla geçebileceğini düşündürmüştür. Tek yumurta ikizleri hastalığa yakalan-dıklannda, verem genellikle aynı or­ganda görülmektedir.

Verem hastalığını ele almadan önce başka bir noktanın daha aydınlatılması gerekir. Koch basili vücuda girdikten sonra her zaman hastalığa yol açmaya­bilir. Olguların büyük bir bölümünde vücudun bağışıklık sistemi basili yenil­giye uğratır. Hastalığın klinik belirtileriyle ortaya çıkması, bakterinin hasta­lık yapma gücüne ve vücudun gösterdi­ği tepkiye bağlıdır. Enfeksiyonun baş­lamasında basil sayısı da önemlidir; za­yıf düşmüş bir vücut bile az sayıda mikropla başa çıkabilir. Basil sayısı arttığında hastalığa karşı direnç güçle­şir. Verem basili vücuda girdiğinde, dokular Koch basilini ketleyici Özellik kazanır; veremde bağışıklık mekaniz­ması dokular düzeyinde gerçekleşir, antikor ve fagosit hücrelerinin (yutucu akyuvarlar) savunma gücü azdır.

Verem basili ilk kez vücuda girdi­ğinde, çevresini saran bağışıklık hücre­leri bakteriyi etkisiz hale getirmeye ça­lışır; bu tepki vücutta verem alerjisinin gelişmesine neden olur. Alerji, bakteri sayısı azsa savunma için olumlu bir tepki olarak kabul edilir, ama bakteri sayısı arttığında farklı organlardaki hastalık odaklarının büyümesini kolay­laştıracağından zararlı olabilir. Yeni doğan bebeklerde, ergenlik döneminde, gebelerde, loğusalarda ve âdet dönemlerinde vücut verem basili karşısında görece savunmasızdır. Ye­tersiz beslenme ve kötü sağlık koşulları hastalığın bulaşmasını kolaylaştırdığın­dan ve hasta sayısını artırdığından sa­vaşlar ve kıtlıklar verem basilinin ya­yılmasına fırsat verir. Genel olarak kronik hastalıklar, alkolizm ve sigara alışkanlığı vücudun vereme karşı sa­vunma gücünü azaltmaktan başka, kli­nik açıdan veremin belirgin olarak iler­lemesine yol açar.

BİRİNCİL AKCİĞER VEREMİ

Verem çeşitli klinik belirtilerin ortaya çıkmasına neden olur. En sık akciğer­lerde olmak üzere vücudun çeşitli organlarında yerleşebilir.

• Birincil odak – Koch basili vücuda solunan havayla girdiğinden, ayrıca yoğun kılcal damar ağlan bulunan ak­ciğerler kandaki mikrobun toplandığı bir süzgeç görevi gördüğünden, doğal olarak verem en sık bu organda görü­lür.

Verem mikrobunun vücutla ilk kar­şılaşmasında ortaya çıkan hastalık bi­rincil odak adım alır. Genellikle akci­ğerde veremin en sık görülen ve tek belirtisi birincil odaktır. Havayla vücuda giren Koch basilleri, soluk borusu ve bronşları aşıp hava keseciklerine (alveol) ulaşır. Burada iltihaplanmaya (alveolit) neden olur. Akciğer dokusunun basillere tepki göstermesi sonucunda damarlardan alyuvar, akyuvar ve prote­ince zengin bir sıvı (eksüda) çıkar ve bir fibrin ağı oluşur. Enfeksiyonun ilk evresinden başlayarak görülen ve tüberkül eksüdası hücreleri olarak adlan­dırılan özel hücreler hastalığın tanın­masını kolaylaştınr.

Hastalığın gidişi bu evrede kesinti­ye uğrayabilir ve enfeksiyon gerileye-bilirse de, genellikle vücuttaki savun­ma mekanizmalan yayılmayı kolayca durduramaz. İltihaplı bölgenin merke­zinde, hastalığa özgü doku ölümü (ka-zeöz nekroz) görülür. Verem basillerin-: den salınan bazı maddeler ve enfeksi­yon odağına gelen akyuvarlardan çıkan enzimler, hücreleri ve hava kesecikleri- j nin arasındaki bölmeyi oluşturan büyük molekülleri parçalar. Bunun sonu­cunda protein molekülleri bozunuma uğrar ve biçimsiz, sanmsı beyaz, pey­nire benzer (kazeöz) madde ortaya çı­kar. Bölgeye vereme özgü tipik dev hücrelerden epitelsi hücreler gelir. Bu arada, odağın Çevresindeki sağlıklı doku, enfeksiyonu sınırlamaya ve yayılmayı engelle­meye çalışır. Böylece, hastalık sürecini sınırlayan bir hücre ve bağdokusu en­geli oluşur.

Olgulann büyük bir bölümünde akciğerin yanı sıra akciğerin lenf bezle rinde de enfeksiyon görülür. Böylec akciğer, bronşlar ve soluk borusunun” Çevresindeki lenf düğümleri iltihapla­narak büyür ve içlerinde veremli akciğerdekine benzer bir doku ölümü görü­lür. Lenf damarlarında da iltihaplanma ortaya çıkar.

Yukarıda betimlenen tablo, başka bîr deyişle bronş ve akciğerlerdeki ilti­hap odağı, lenf bezlerindeki büyüme; ve çevredeki lenf bezi iltihabı birincil] odak olarak adlandırılır.Koch basili çoğunlukla vücuda gir­dikten sonra bir süre sessiz kalır. langıçta akciğerlerde ve lenf bezlerine iltihaplanma yoktur.

Verem mikrobunu alan herkest hastalık görülmez. Basil çoğu kez akc ğerlerde kolayca fark edilmeyen ha bir hastalık tablosunun ardından olur. Sessiz geçirilen bu tür enfeksiyon­ların tek belirtisi enfeksiyonun ardın­dan derideki tüberkülin testinin olumlu sonuç vermesidir. Vücutta basile karşı oluşan tepki belirgin olduğunda, vere­me özgü klinik belirtiler ortaya çıkar.

Başlangıçta ani ateş yükselmesi (38°C-39°C), göğüste ya da kürek ke­miklerinin arasında ağrı, inatçı ve kuru bir öksürük olabilirse d©, bunların hiç­biri çok belirgin değildir. Akşamlan ateş terlemeyle yükselir (37,5°C-38°C), gece terlemeyle düşer. Her zaman şid­detli olmayan inatçı bir Öksürük vardır. Genellikle veremin akciğer zarına yer­leşmesine bağlı olarak kürek kemikleri­nin altında ağrı duyulur. Hasta kendini halsiz hisseder, rengi soluktur, eklem ağrıları olabilir; iştah azalır, genellikle sindirim güçlüğü vardır.

Verem belirtileri başlangıçta tanın-mayıp, basit bir soğuk algınlığı ile ka­rıştırılırsa tedavide gecikilebilir. Verem kendiliğinden de iyileşebileceğinden, bazı hastalar tedavi edilmese de tümüy­le iyileşebilir.

Birincil odak, kazeöz maddenin tü­müyle emilimi ve akciğer yapısının ku­sursuz biçimde düzelmesiyle sonlana-bilir ya da kazeöz madde tümüyle emi-lemediğinden bölgenin çevresini bağ-dokusu sarar. Daha sonra bağdokusu il­tihap odağının yerini alır, buraya çöken kalsiyum tuzlan kireçlenmeye neden olur. İçinde hastalık yapabilen canlı ba­siller kalabilir; bunlar daha sonra etkin hale geçerek birincil odak sonrası has­talığa yol açabilir. Bununla birlikte, ba­sillerin bulunması birincil enfeksiyonun ardından edinilmiş bağışıklığı ko­rur ve enfeksiyonun alevlenmesine da­ha kolay engel olur.

Az sayıda olguda birincil odak olumsuz yönde gelişir ve “birincil ve­rem” adı verilen tablo ortaya çıkar. • Birincil verem – Akciğere bol mik­tarda basil girerse ya da vücudun vere­me karşı bağışıklığı zayıfsa birincil odak sınırlanamaz ve hızla kazeöz nek­roz gelişir. Bu sırada oluşan kazeöz (peynirsi) madde ölü akyuvarlardan çı­kan enzimler tarafından çözünür ve do­ku Ölümü olan bölgedeki bronşa akar. Böylece dökülen kazeöz maddenin ye­rinde birincil oyuk (kavern) oluşur. Bronşa ulaşan kazeöz madde öksürükle vücut dışına atılabilir. Bunun yerine akciğerin başka bölgelerine giderse bi­rincil kazeöz zatürree ya da bronko-pnömoni (bronş-akciğer iltihabı) geli­şir. Akciğerin hastalanan bölgelerinde farklı boyutlarda gri-sanmsı yumrular ortaya çıkar.

Birincil verem tablosu ilerledikçe belirtiler daha da ağırlaşır.

Veremin önemli belirtilerinden biri, damar duvarlarındaki zedelenme nede­niyle ortaya çıkan kanamanın ardından öksürdükçe ağızdan kan gelmesidir (hemoptizi). Hastanın genel durumu kötüleşir. Öksürükle Koch basili içeren bol balgam çıkar. Ateş farklı düzeylere çıkabilir. Tablonun ağırlığına karşın, birincil hastalık kendiliğinden iyileşe-bilirse de, akciğerde içi basil dolu oyuklar oluşmuşsa, hastalık birincil odaktan daha uzun sürer ve kendiliğin­den iyileşmez. Odaklar, giderek çevredeki sağlıklı dokuyla sınırlanır. Ölü maddeler dokularca emilir ve bağdoku­su, zedelenen bölgeyi onarır. Hastalı­ğın ardından akciğer dokusunda bağdo­kusu bölgeleri kalır ya da akciğer tü­müyle normale dönebilir.

İnsan vücudunda Koch basili çoğu zaman yok edilir. Olguların büyük bir bölümünde hastalık birincil odağın iyi-leşmesiyle sonlanır; daha seyrek olarak birincil verem gelişir. Basillerin güçlü olduğu ya da vücudun zayıf düştüğü durumlarda hastalık sürer.

•3 BİRİNCİL ODAK SONRASI AKCİĞER VEREMİ

Kısaca değindiğimiz gibi, verem basili­nin vücuda ilk kez girmesini izleyen dönemde hasta klinik belirtiler görül­meden kısa sürede iyileşir ya da birin­cil verem ortaya çıkar. Verem basili vücuda ilk kez girdikten sonra, bağışık­lık sistemi vereme benzer yapıdaki en­feksiyonlara özel bir tepki vermeye başlar. Bu olgularda vücuda dışardan ya da birincil enfeksiyon odağından, başka basiller gelebilir ve yeni bir en­feksiyon süreci başlayabilir. Ne var ki, vücut duyarlılık kazanmış olduğundan, bu enfeksiyonun özellikleri ilkiyle aynı olmayacaktır. Birincil odak sonrasında­ki verem, radyolojik görünüm ve biyo­lojik özelliklere göre miliyer ve yumrulu olmak üzere ikiye ayrılır. Bunlar vücudun direncine göre birbirine dönü

şebildiğinden her zaman açık bir biçim­de ayırt edilmez.

• Miliyer verem – Birincil odak sonra­sı verem daha çok miliyer görünümle ortaya çıkar. Miliyer veremde dan ta­nesine benzeyen odakların çapı yarım milimetrenin altında olduğundan rad­yolojik incelemeyle görülemez. Rönt­gen filminde görülmesi için en az üç tüberkülün bir araya gelmesi gerekir. Tüberkülün ortasında peynirsi görü­nümlü ölü doku, bunun çevresinde ve­reme özgü epitelsi hücreler ve dev Langhans hücreleri bulunur. Tüberkü­lün çevresi lenfositler ve daha dışta fib-roblastlarla sınırlanmıştır. Fibroblastla-n görevi bağdoku yapısında bir engel oluşturarak enfeksiyonu sınırlamak ve tüberkülün yayılarak büyümesini önle­mektir.

Miliyer verem basilin kan yoluyla yayılması sonucunda oluşur. Hastalık klinik olarak yıllarca sessiz kaldıktan sonra verem mikroplan kan dolaşımına geçer. Örneğin, çevredeki koruyucu do­kunun sağlam dokulardan ayırdığı bi­rincil odakların içinde yıllarca, hastalık yapabilen canlı basiller yer alır. Hasta­lık yeniden alevlendiğinde birincil odak bîr damara açılırsa, basiller kana geçer ve miliyer verem ortaya çıkar.

Miliyer veremin şiddeti vücudun yeni enfeksiyona verdiği tepkiye, basil­lerin yerleşimine, kana kansan basille­rin miktarına ve hastalık yapma gücüne bağlıdır. Böylece sınırlı ve yaygın bi­çimler akut, subakut ve kronik olarak ortaya çıkar. Radyolojik incelemeyle her zaman görünmeyen, yalnızca hafif ateş, halsizlik ve yüksek tüberkülin tep­kisiyle ortaya çıkan biçimler de vardır. Akut yaygın miliyer verem ise ağır bir hastalıktır; verem ilaçlan kullanılmazsa ölüme neden olabilir.

Miliyer veremde belirtiler etkilenen organa ve bakteri miktarına göre deği­şir. Halsizlik, iştahsızlık, huzursuzluk, akşamlan yükselen ateş gibi genel be­lirtilerle ortaya çıkan gizli bir dönem­den sonra, yüksek ateş, morarma, solukluk, solunum güçlüğü olabilir. Ba­zen belirtiler tifodakilere benzer ya da beyin zarlannın da hastalıktan etkilenmesiyle uyuklama, huzursuzluk, baş ağrısının ardından yüksek ateş, bilinç bulanıklığı ve kusma görülür.Kronik biçimlerde ise miliyer verem yıllar boyu gizli kalabilir. Bu durum genellikle alışık olduklan hafif be­lirtileri önemsemeyen eski veremliler­de görülür. Aniden kanlı balgam, ateş ve çeşitli organlarla (örneğin deri, böb­rek, akciğer zarı, gırtlak) ilgili belirtiler ortaya çıkar. Miliyer tip ender olarak ağır sonuçlara yol açar. Hastada hafif ateş, terleme, yorgunluk, iştahsızlık, sindirim güçlüğü, balgam, bazen kanlı balgam ve öksürük görülür. Verem ba­sillerinin saptanması zaman zaman çok güç olabilir.

• Yumrulu verem – Yumrulu akciğer vereminde vücut miliyer veremden farklı olarak, mikroplara çok daha zor tepki gösterir.Yumrulu veremde basiller vücuda dışardan gelebilir ya da sıklıkla önce­den var olan bir odaktan yayılır. Ço­ğunlukla direncin düşmesinin ardından önce sınırlı bir miliyer verem, sonra yumrulu verem görülür.

Hastalık önceden verem geçirenler­de ortaya çıkar, ilk enfeksiyondakinden farklı organlar da tutulabilir. Yumrulu odağın büyüklüğü bezelye­den cevize kadar değişir. Yumru ge­nellikle akciğerin orta ya da üst bölge-lerindedir. Akciğerin bir lobu ya da lobun bir bölümü tümüyle tutulabilir, ak­ciğerlerin biri ya da her ikisinin önem­li bir bölümü kazeöz iltihap nedeniyle yaygın olarak örselenebilir. Kazeöz doku ölümü (nekroz), çevredeki sağ­lıklı doku direnç gösteremeden hızla yayılır.

Başlangıçta yüksek ateş vardır, has­talık yayıldıkça solunum güçlüğü, gö­ğüs ağnlan, yaygm eklem ağnlan, bol terleme ve hastanın renginde solukluk görülür. Hastanın genel durumu bozuk­tur. Doku ölümüne bağlı oyuklar (kavern) oluşurken belirtiler ağırlaşır. Do­ku ölümü hızlı ve yaygın, sınırlama tepkisi yetersiz olduğunda çok sayıda oyuk görülür.

Daha sık rastlanan verem infiltras-yonu tablosunda belirtiler daha hafiftir ve gidişi genellikle soğuk algınlığı­na benzer. Bu durum hekimi yanıltabi­lir ve uygun tedaviye geçmeden za­man kaybedilir. Bazı araştırmacılara göre, kronik akciğer veremi olguları­nın yüzde 80′inde verem infiltrasyonu vardır.

KRONİK AKCİĞER VEREMİ

Verem geçirmiş olan kişide, vücuda ye­ni mikropların girmesiyle, bir oyuktan gelen ve basil içeren kazeöz maddenin bronşlar aracılığıyla yayılmasıyla ya da mikropların kana geçip akciğerde ikin­ci kez yerleşmesiyle hastalık yeniden ortaya çıkar. Miliyer ya da yumrulu i odak tümüyle iyileşebilir, bağdokuyla çevrilip kireçlenebilir ya da burada bir oyuk oluşabilir. Vücudun mikroplan yok etmeye ve odağı sınırlamaya yöne­lik savunma mekanizmaları yetersiz kalırsa oyuk oluşur. Oyuk oluşurken akciğer dokusunun ölümüyle oluşan kazeöz madde, akyu­varlardan çıkan protein parçalayıcı en­zimlerin etkisiyle sıvı hale geçer. Bu sıvı oyuğun eriyen duvarlarından bronşlara akar ve akciğer dokusu için­de bir oyuk oluşur. Bu süreç birincil dönemde ender, birincil odak sonrasın­da ise daha sık görülür. Kronik akciğer vereminin temel unsuru oyuklardır. Bu durumda yeterli tedavi uygulan­mazsa kronik verem tablosu ortaya çı­kar. Oyuk oluşumunun başlıca nedeni enfeksiyondur; oyuğun hacmini artıran mekanik etkenler de vardır. Akciğer dokusu, yapısının esnekliği nedeniyle büzüşebilir.

Oyuğun duvarlarını sürekli hareket ettiren solunum hareketleri, oyuğun ge­nişlemesine neden olur. Akciğer zarın­da (plevra) akciğerin bir bölgesini anormal ölçüde geren yapışıklıklar, şiddetli solunum hareketleri ve öksü­rük nöbetleri oyuğun kapanmasını ve iyileşmesini zorlaştıran etkenlerdir.

• Oyuklar ve fibroz (bağdoku artı­şı)- Oyuk yuvarlak ya da oval biçimli bir boşluktur. Büyüklüğü bezelyeden, portakala kadar değişirse de akciğerin tümünü kaplayan dev oyuklar da olabi­lir. Hastalık kronikleştikçe oyuğun du-varlan kalınlaşır ve sertleşir. Oyuğun duvarı kabaca üç katmandan oluşur: En içteki katman kazeınli dokudan, orta katman yıkıma uğrayan bölgeyi sınırla­yan dokudan (granülasyon dokusu) oluşur; çok sayıda damar içerir. Genel­likle bu damarların yırtılması nedeniy­le hasta kanlı balgam (hemoptizi) çıka­rır. Dış katman giderek artan bağdokusu ve oyuğun çevresindeki hava kese­ciklerinin büzüşmesiyle vücudun oyu­ğu sınırlama çabalarının sonucunda oluşur.

Oyuğun yanı sıra bağdokusımun ol­ması kronik veremin göstergesidir. Bağdokusu, ağsı liflerin daha sağlam kollajen liflere dönüşmesiyle ortaya çı­kar. Kılcal damarları oluşturan ve hava keseciğinin duvarlarım döşeyen bazı hücreler de bağdoku oluşumuna katkı­da bulunur. Akciğerdeki büyük lezyon-lar sert ve zamanla büzüşen bağdokuy-la onarılır. Kronik veremde yıkılmış akciğer dokusunun yerini alan ve oyuk­ları saran bağdokusu akciğerin yapışım bozmuştur.

Belirtileri

Kronik veremde belirtiler çok değiş­kendir ve oyuğun yerine, büyüklüğüne ve bağdokusunun miktarına göre deği­şir.

Genellikle bol miktarda verem basi­li içeren balgam ve öksürük, terleme, hafif ateş başlıca belirtilerdir. Veremin etkin döneminde kilo kaybı, iştah kay­bı, halsizlik ve sıklıkla kanlı balgam da görülebilir. Akciğerde kan dolaşımıyla ilgili bozukluklar vardır. Hava keseciği kılcal damar yatağı, oyuklu bölgelerde örselenir ve kan, dokuların oksijen ge­reksinimini karşılamak için normalden hızlı akar. Bu durum kalbin iş yükünün artmasına yol açar. Ağır veremli hasta­larda kronik kor pulmonale (doğrudan akciğerdeki lezyonlara bağlı kalp yet­mezliği) gelişir. Bu durum solunum güçlüğüne ve kanın yeterine*; oksijenle-nememesi nedeniyle morarmaya (siya-noz) yol açar.

Kronik verem iyileşebilirse de, tam iyi­leşme akut olgularda daha sık görülür. Günümüzde kronik veremin ortaya çık­ması, olguların büyük bir bölümünde, özellikle başlangıç evresindeki yetersiz tedaviden kaynaklanır. Tedavi klinik ve radyolojik belirtilerin ortadan kalk­masından sonra uzun süre uygulanırsa, savunma sistemlerinin tümü normale her 10 kişiden birinin hastalandığı unu­tulmamalıdır.

Ne var ki, hastalığa yakalanma ora­nı, ölüm oranı gibi düşüş göstermemiş­tir. Yakın zamana değin hastalığın zo­runlu bildirimi hiçbir ülkede düzenli olarak uygulanmadığından çeşitli ülke­lerdeki veremlilerin sayısıyla ilgili ke­sin rakam vermek güçtür. AİDS gibi güncel Önemi olan hastalıklar verem tehlikesinin önemini unutturmuş olsa da, verem, sıklıkla AİDS ile birlikte görülen bir enfeksiyondur.

Hasta ve ölüm sayısının en yüksek olduğu kıta Asya’dır. Öte yandan top­lam nüfusa oranla hastalığın ortaya çıkma sıklığının ve ölüm oranının en yüksek olduğu kıta Afrika’dır.Sanayileşmiş ülkelerle ilgili sayılar kuşkusuz düşüktür. Ama veremin yer­yüzünden tümüyle kaldırılması hedefi­ne ulaşmaya henüz çok zaman vardır. Verem aşısı (BCG) veremle savaşta en değerli silahlardan biri olmayı sürdür­mektedir.

AİDS ve veremin birlikte görülme oranı Afrika’da yüzde 75, Latin Ameri­ka’da yüzde 15, Kuzey Amerika ve Ba­tı Avrupa’da yüzde 7,5′tir. Asya’da bu sorun henüz önemsiz boyutlardadır, ama bu kıta AİDS ve veremin birlikte görüldüğü bir salgının patlaması açı­sından büyük tehlike oluşturmaktadır. AİDS etkeni HIV (insan bağışıklık yet­mezliği virüsü) ender de görülse, Koch basili bulaşmış 15-50 yaş arasındaki 500 milyonu aşkın kişi potansiyel bir hastalık deposunu oluşturur.

Sağlık koşullarının belirgin olarak İyileşmesi ve çağdaş tedavi olanakları hastalığın erken dönemde engellenme­sini sağlamaktadır. Akut ve yeni olgularda hastalık daha kolay iyileşirken, kronik ve eski olgularda tam İyileşme­yi sağlamak güçtür. Kuşkusuz kesm te­davi, yüzyılın başında çoğunlukla ölümle sonlanan bu hastalık için büyük bir adımdır. Bununla birlikte, eksik uy­gulanan tedavi, tam iyileşmemiş ve­remlilerin sayışım ve bulaşma olasılığı­nı artırmaktadır. Bu nedenle toplumda bulaşmayı Önlemek için dış ortama ba­sil çıkaran hastaların bir sanatoryumda tedavi edilmeleri gerekir.

Hastalığın yayılımının bir Özelliği, Koch basili ile ilk karşılaşmanın ger­çekleştiği yaşın değişmesidir. Daha sonra hastalık ortaya çıkmasa da, he­men herkes verem mikrobu ile karşıla­şır. Otuz yıl öncesine değin bu karşı­laşma, hemen her zaman yaşamın ilk yıllarında gerçekleşiyordu. Türkiye’de 0-4 yaş grubunda enfeksiyon tehlikesi binde 46′dır. Bu olguların onda biri hastalığa yakalanmaktadır. Günümüz­de ilk karşılaşma 20-30 yaşlara kay­mıştır. ABD’de 17-20 yaş arasındaki 152 bin deniz piyadesine uygulanan araştırmalar, askerlerin yalnız yüzde 4,6’sma verem mikrobunun bulaştığını ortaya koymuştur. Dünya Sağlık Örgü-tü’ne (WHO) göre toplumda verem ba­sili ile karşılaşma oranı yüzde 1 olmalı­dır. Bu, sağlık kurallarına uyarak ulaşı­labilecek bir amaçtır. Koch basili ile ilk kez karşılaşan erişkinler, çocuklara göre çok daha iyi tepki verir.

KORUNMA

Öteki enfeksiyon hastalıklarında oldu­ğu gibi bildirim, karantina, mikroplardan arındırma, aşılama gibi koruyucu önlemler veremin toplumda yayılması­nı önleyebilir.Veremde en önemli korunma kura­lı doğru ve zamanında tam konması­dır. Hastalık ne kadar erken tanınırsa, o ölçüde kolay ve hızlı tedavi edilir. Toplumdaki tüm bireyler akciğerle il­gili belirtiler olmasa da, düzenli olarak muayeneden geçirilmelidir. Özellikle okul çağında, ergenlik çağında, ve­remlilerle birlikte yaşayanlarda düzen­li kontrol yararlıdır. Besin sanayisi gi­bi bazı işkollarında çalışan işçilerde de bu muayeneler zorunludur.Toplumda sağlık kurallarına uyul­masının verem sıklığını azalttığı bilin­mektedir.

İneklerde verem yaygın olduğun­dan süt ve süt ürünleri ile bulaşmayı önlemek için sütün sağlık kurallarına uygun olarak işlenmesi önem taşır. Veremden korunmak için kaynamış ya da pastörize süt kullanılmalıdır. Ayrı­ca sığır veremi basilini taşıyan hay­vanların ortadan kaldırılması gerekir.

Balgamla basil çıkaran etkin ve­remli hastaların sanatoryumda tedavi edilmesi, bunların ailelerini ve çocuk­larım veremden korur. Vereme karşı bağışıklık tepkisi daha zayıf olan çocukların Koch basiline karşı en etkili biçimde korunması için bütün önlem­ler alınmalıdır. Bulaşma özellikle ko­nuşurken ya da öksürürken çıkarılan tükürük aracılığıyla gerçekleşir. Öksü­rürken ağzı kapama, yere tükürmeme, hastanın mendil ve çamaşırlarının ayrı yıkanması veremden korunmak için basit ve etkili önlemlerdir. Hastanın çamaşırları ve özellikle mendilleri, ta­bak, bardak gibi eşyaları ailenin öteki bireylerinin kullandıklarından ayrı tu­tulmalıdır. Koch basili güneşli ortam­da hızla etkisizleştiğinden hastanın odasının ve yatağının güneş görmesi önemlidir.

Basil çıkaran veremli hasta ev de­ğiştirdiğinde, bıraktığı ortam özenle mikroplardan arındırılmalıdır. Verem­li hastayla aynı ortamda yaşayanlara Koch basilinin geçtiği kanıtlanmıştır. Etkili temizlik için yalnız hastanın odası değil evin tümü mikroplardan arındırılmalıdır. Kireç kaymağı ile du­varların boyanmasının vereme karşı dezenfekte edici etkisi yoktur; kireç alkali nitelikte olduğundan basili Öl­dürmez. Mikroplardan arındırma için bölgedeki halk sağlığı merkezlerine başvurmak uygundur.

TEDAVİ

Dinlenme ve iyi beslenme en azından 50 yıl öncesine değin tek tedavi yön­temiydi. Verem ilacı kullanan hasta­larda düzenli ve dengeli beslenme ile hafif beden hareketleri iyileşmeyi hız­landırır. Hastanın açık ve güneşli ha­vada birkaç saat oturarak ya da yata­rak dinlenmesi de yararlıdır. Yüksek ateş varsa yatakta dinlenmesi gerekir. Dinlenme, solunum hareketlerini azal­tır ve akciğerin onarımını kolaylaştı­rır.Veremli hasta için özel bir diyet yoktur. Beslenmenin çeşit ve vitamin­ce zengin olması yeterlidir.

Geçmişte tedavide hava değişimle­rine büyük önem verilmiştir. Günü­müzde de hava değişimi önerilirse de tıbbi tedavi çok daha etkilidir. Yük­seklik (1.000 m-1,800 m) sinir sistemi ve genel organik denge üzerinde uya­rıcı etki yaptığından kronik hastalarda yayla iklimi önerilir. Veremde eski­den kullanılan ve akciğer hareketlerini azaltarak oyuğun genişlemesini önle­yen yapay pnömotoraks yöntemi gü­nümüzde kullanılmamaktadır.

Veremli kadınların gebelik sırasın­da, çok ender bile olsa, dölüte hastalı­ğı geçirebileceği kabul edilmektedir. Doğumdan sonra bebeğin anneden ya­lıtılmasına gerek yoktur. Anne çocuğu emzirebilir. Ama tedavi gören anne­nin yanı sıra bebek de gözetim altında tutulmalıdır.

Verem tedavisinde başarı sağlayan ilaçlar 50 yıl önce bulunmuştur. 1944′te bulunan streptomisinin yeni ve akut veremli hastalarda etkili oldu­ğu kanıtlanmıştır. Daha sonra bulunan verem ilaçlarının birlikte kullanılması veremli hastalarda kesin iyileşme sağ­lamaktadır.

Verem bar, lokanta ya da otellerde bulaşır mı?

Koch basilinin, hastanın kullandığı örtüler, yatak çarşafları, çatal bı­çak, tabak, bardak, mendil gibi eşyalarla ve ellerle taşmdığı bilinmeli­dir. Bu nedenle halka açık yerlerde ya da topluluklarda yaşayan hasta­lar verem mikrobunu bulaştırabilir. Bu kişiler karantina altına alınma­lıdır.

Soru

İnsanda vereme yol açan bakteri türleri hangileridir?

Cevap

Verem temel olarak Koch basilinden kaynaklanır. Verem olgularının büyük bölümü bu türdendir. Sığır vereminin etkeni olan bakteri türü ise günümüzde insanda ender olarak hastalığa yol açar.