Siroz

Viral hepatit kadar yaygın olmamasına karşın, karaciğer hastalığı denince akla siroz gelir. Çünkü siroz hem karaciğer hastalığıdır, hem de iyileşme yerine kronikleşmeye yönelen [çeşitli karaciğer hastalıklarının önlenemez sonudur.

Siroz genel bir kavramdır ve çeşitli içimlerde tanımlanabilir. Terim 19. yüzyılda Fransız hekim Laennec tarafıdan ortaya atılmış ve “turuncu-sarı” anlamına gelen Yunanca kirrhos sözcü­ğünden türetilmiştir. Laennec’in tanımladığı ve günümüzde Laennec sirozu adıyla anılan siroz tipinde karaciğer böyle bir renk alır.

Siroz tek bir hastalık değildir; kara­ciğere benzer biçimde zarar veren çe­şitli hastalıklar sonucunda ortaya çıkar. Bu zarar temelde önemli sayıda karaci­ğer hücresinin ölmesidir. Ölen karaci­ğer hücrelerinin yerini lifsi bağdoku ve aşın miktarda üretilen, çevresi bağdokuyla sanlı olarak düzensiz yerleşen yeni karaciğer hücreleri doldurur. Böy­lece başta karaciğeri besleyen damarlar olmak üzere, organın bütün yapısı bo­zulur. Zaman yitirmeden tedaviye baş­lanmazsa, sirozun geriye dönüşü yok­tur.

SİROZ NEDENLERİ

Karaciğer sirozunun kalıtsal yatkınlık dı­şındaki en Önemli nedenleri, viral hepatit geçirmiş olmak ve alkolizmdir. Birçok siroz olgusunda ise hastanın öyküsünde alkolizme ya da sanlığa rastlanmaz. Kriptogenetik (nedeni bilinmeyen) siroz adı verilen bu olguların bazısında hasta­nın sanlıksız bir viral hepatit geçirmiş olabileceği düşünülür. (Örneğin karaci­ğer iltihabı sonrasında gelişen siroza öz­gü büyük yumrular görülebilir.) Karaci­ğerde demir birikmesi (hemokromatoz) ve kronik konjestif kalp yetmezliği de siroza neden olabilir.

Karaciğer sirozu birçok nedene bağlı olabilirse de olucum süreci değişmez. Bir dış etken yapısal bir işlev azalması­nın ya da henüz tam aydınlatılmamış olan kalıtsal bir yatkınlığın bulunduğu karaciğerde (belki de antikor yapısında­ki) bir mekanizmayı harekete geçirir. Daha sonra kendi kendine işlemeyi sür­dürebilen bu mekanizma sirozu başlatan bir tetik gibi işlev görür. Bir başka bir deyişle karaciğer, hastalığın nedeni ken­di hücreleriymiş, gibi davranmaya başlar. Karaciğer hücresine zarar veren herhan­gi bir etken karşısında bağdoku yalnızca ölen hücrelerin yerini almakla kalmaz; karaciğer hücreleri de işlevsel bir lobcuk oluşturacak katmanlar biçiminde yeni­lenmez. Tam tersine, karaciğer dokusu­nun araları aşın bağdokuyla dolar ve bu­nun sonucunda lobcuğu parçalara ayıran yalancı lobcuklar oluşur. Böylece hücre yenilenmesi amaçsız ve yaygın bir yum­ru oluşumuna dönüşür. Aşırı çoğalan bağdoku daha sonra büzülerek yakının­daki hücre ve damarları sıkıştırır ve or­ganda oksijen yetersizliğine neden olur. Karaciğer sirozunda görülen sinüzoit ağ (ince damar işlevi gören borucuklar) azalması hastalığın ileri evrelerinde şid­detlenerek dolaşımı durdurabilir. Böyle­ce başka hücrelerin de ölmesiyle ta­mamlanan döngü, bir kez daha başlayıp yayılmaya hazır hale gelir. Bazı uzman­ların iyi huylu bir tümör hastalığı olarak nitelemesine yol açacak kadar aşın bir üreme gösteren siroz hücreleri organda­ki besleyici maddeleri tüketir. Asalak gi­bi öteki karaciğer hücrelerinden besle­nen siroz hücreleri artık hastalığın ve hücre Ölümünün nedeni olmuştur.

Sirozun en az bilinen yanı aşırı bağ­doku üretimidir. Bu olay zehirlenme ya da bağışıklık tepkisine bağlı olarak reti-küloendotelyal sistem etkinliğinin art­masından kaynaklanabilir. Herhangi bir nedenle zedelenen ya da Ölen karaciğer hücresi bağışıklık sistemi tarafından “yabancı” olarak tanınır ve sistemin an­tikor oluşturarak yanıt vermesine yol açar (kandaki belirgin gammaglobulin artışı buna bağlıdır), Karaciğer hücrelerindeki antijen-antikor tepkisi hücre ölümüyle sonuçlanır ve böylece retikü-loendotelyal sistemin uyanlmasıyla aşı­rı miktarda üretilen bağdoku karaciğer hücrelerinin yerini alır.

Viral hepatit, alkol gibi bir dış etke­nin neden yalnızca bazı insanlarda ka­raciğer hücrelerini vücuda “yabancı” kıldığı sorusuna henüz doyurucu bir ya­nıt getirilememiştir. Ama yanıtın alerji ya da Özbağışıklık süreçlerinde olmadı­ğı söylenebilir. Bu arada saman nezlesi ve astımın da, çiçektozlannı soluyan herkeste ortaya çıkmadığı, benzer bi­çimde A grubu beta-hemolitik strepto­koklara bağlı bademcik İltihabının her olguda akut romatizmayla sonuçlanma­dığı belirtilmelidir.

KARACİĞERİN DURUMU

Yukarıda sözü edilen siroz tiplerinin (al­kolik, doku Ölümü sonrası, safra sistemi kökenli) her birine özgü belirli anato­mik ve patolojik değişiklikler vardır Ama bazı temel Özellikler bunlann hep­sinde, özellikle de karaciğer kökenli si­roz olgularında görülür. Alkole bağlı si­roz hastalığında karaciğer Önce büyür, hastalığın son evresindeyse küçülür. Yüzeyi ince pürtüklü yapıdadır. Doku ölümü sonra­sında gelişen sirozda ise karaciğer büyü­yebilir ya da büyümeyebilir; yüzeyi her zaman düzensiz ve kaba pürtüklüdür.

Biyopsiyle alman örneğin mikros­kopla incelenmesi tipik siroz bulgularını ortaya koyar. Karaciğer tam bir yapı­sal düzensizlik içindedir. Sağlıklı or­gandaki düzenli karaciğer lobcuklan ar­tık tümüyle ya da hemen hemen yok ol­muştur. Asıl işlevi karaciğerin destek sistemini oluşturmak olan bağdoku böl­meleri (septum) tam bir dağınıklık için­de her yana doğru gelişmiştir. Damarlar daha da düzensizdir. Her yerde eşmer-kezli olarak yerleşmiş hücre kümelen görülür. Bunlar sağlıklı lobouklara ben­zemekle birlikte merkezlerinde bir top­lardamar yoktur ve dağılımları düzen­sizdir. Yumru biçimindeki bu oluşum­lara yalancı lobcuk denir.

Gerek bağdoku oluşumu, gerekse yalancı lobcuk oluşumu yıkıma uğra­yan karaciğer hücrelerinin yeni hücre üretme ve çoğalma yoluyla giriştiği onanm çabasını temsil eder. Ama yeni hücre üretimi aşırı miktardadır ve dağı­lımı düzensizdir.

SİROZ BELİRTİLERİ

Başlangıçta hastanın yakınmalan çok azdır ve siroz belirtileri yalnızca bu hastalığa Özgü değildir. İştahsızlık, çabuk yorul­ma, bulantı, sindirim bozuklukları, ba­ğırsak işlevlerinde düzensizlik (kabız­lık), midede ağırlık duygusu, yağlı be­sinleri sindirememe, aşın gaz, ayaklarda ödem, hafif ateş gibi bu belirtilerin çoğu sirozdan başka hastalıklarda da görülür. Bunlar aşırı alkol alımı ya da safra yol­lan hastalıklarıyla eşzamanlı olarak orlaya çıkan bir mide-onikiparmakbağırsa-ğı İltihabından da kaynaklanabilir. Ayrı­ca bu belirtiler kronik hepatit belirtileri-oe çok benzer. Siroz çeşitli hastalıkların sonunda gelişebildiğinden gerçekte bir­çok geçiş tablosu vardır ve bazen tanı bi­yopsiyle bile kesinleştirilemez.

Hastalığın ileri evresine dekompanse siroz adı verilir. Bu dönemde iştah­sızlık tam bir iştah kaybına dönüşür. Hasta halsizdir ve sürekli zayıflar, çün­kü genellikle dokularda su tutulmaz. Cinsel istek gittikçe azalır ve sonunda cinsel iktidarsızlık ortaya çıkar. Özellik­te sabahlan ve aç karnına olmak üzere bulantı ve kusma görülür. Bağırsaklarda aşırı gaz birikmesi en ağır ve kesin be­lirtinin ortaya çıkmak üzere olduğunu gösterir. Hasta geceleri gündüzden daha çok idrar çıkarır ve sonunda en ağır be­lirti olan assit (karın boşluğunda sıvı bi­rikmesi) ortaya çıkar.

ASSİT

Hasta bir yandan karnının rahatsızlık verecek biçimde şiştiğini, bir yandan da günlük idrar miktarının azaldığını ve id­rar renginin koyulaştığını “fark eder. Ka­mı gittikçe gerilir; derinin ulaşabileceği en yüksek gerginlik düzeyine ulaşır. Hasta oldukça garip bir görünüm alır. Karındaki şişkinlik ve gerginlikle bir­likte solunum güçlüğü ortaya çıkar. Bi­riken sıvı diyaframa baskı yaparak hare­ketlerini sınırlar ve solunumu çok güç­leştirir. Assit gelişimiyle birlikte kanda albümin düzeyi düşer, aldosteron salgısı artar ve özellikle kapı toplardamarı sis­teminde kan basıncı yükselir.

Kapı toplardamarı sisteminde tansi­yonun yükselmesi siroza doğru giden bir karaciğerde olanların incelenmesiy­le açıklanabilir.

Yeni oluşan bağdoku ve özellikle de çok miktarda yalancı lobcuk kümelen­mesi karaciğer dolaşımının bir bölümü­nü yıkıma uğratır; bir bölümünde de baskı ve boğulmaya yol açar. Bu durum karaciğer toplardamarlarının lobcuk içi küçük dallarında, yani toplardamarların doğduğu yerlerde daha belirgindir. Bu damarların görevi karaciğerden çıkan kanı toplamaktır. Bunların bazısının bi­le kapanması doğal olarak karaciğer içi kan akışında belirgin zorluğa yol açar ve karaciğerde kan göllenmeye başlar.

Kapı toplardamarı bağırsaklardan ve dalaktan gelen bütün kam karaciğere geçiren ana damardır ve taşıdığı kanın karaciğere girmesi de karaciğerde dola­şım koşullarının böyle kötüleşmesi du­rumunda zorlaşır. Kanm karşısındaki direnç arttıkça, onu yenmek için gere­ken güç de artar ve böylece kapı toplar­damarı sisteminde kan basıncı yükselir. Yapılan ölçümler kapı toplardamarında basıncın normalde 20 cm su basıncın­dan az olması gerekirken, sirozlularda 25-60 cm su basıncına kadar yükseldi­ğini göstermiştir.

Yan dolaşım gelişmesi – Sirozun çok ağır bir belirtisi de kapı toplarda­marında kan basıncı yükselmesine bağlı olarak bir yan dolaşımın ortaya çıkma­sıdır. Yan dolaşım yemek borusu düze­yinde toplardamarlarda varis oluşumu biçiminde ortaya çıkar ve hastanın ya­şamım tehlikeye soktuğundan ayrıca te­davi edilmesi gerekir.

Kapı toplardamarı kanının karaciğe­re zor akması ve damarda basıncın yük­selmesi sonucunda kan daha kolay aka­bildiği yeni yollara yönelmeye başlar. Buraya kadar kötü bir durum yoktur; tam tersine bu gelişmenin pratik bir ya­ran da vardır. Vücudun kendiliğinden aldığı bu acil önlemden sonra, karaci­ğerdeki kan göllenmesi biraz hafifler. Ama bir de komplikasyonu vardır: Ka­nın bulduğu yeni akış yollarından biri, kapı toplardamarına akan mide koroner (taç) toplardamarıdır. Kan bu yoldan yemek borusu toplardamarlarına ve da­ha sonra üst anatoplardamara yönelir.

Yemek borusu toplardamarları zayıf damarlardır. Bazen yeni kan kütlesinin yarattığı yüksek basınca dayanamazlar. Duvarları daha da zayıflar ve genellikle bacaklardakilere benzeyen varisler olu­şur. Bu varisler yemek borusu boşluğu­na doğru büyüdüğünden büyük ve sert bir lokma ya da mukoza örtüsünü sindi­rerek yıkıma uğratan ülser gibi bir et­ken varislerin yırtılmasına neden olur. Sirozun dengelenebildiği (kompanse) evresi bu noktada aşılır ve hastada teh­likeli bir iç kanama başlar. Kanama dursa da sorun bitmez, çünkü vücut ar­tık sirozu düzenleyici etki gösteremez (dekompanse siroz) ve aşırı kansızlık hastada temel bir tedavi sorunu yaratır. Yemek borusu varisleri radyolojik in­celemeyle belirlenebilir. Yan dolaşım gelişmesi yemek borusu varisleri dışın­da basur ve yüzeysel karın toplardamar­larının genişlemesine de yol açabilir.

Dalak büyümesi – Kapı toplardama­rında yüksek tansiyon genellikle dala­ğın büyümesine yol açar. Büyüyen da­lak kemik iliğinin etkinliğini kısıtlar; al­yuvar, akyuvar ve trombositlerin üreti­mini engeller. Kemik iliğinde alyuvar yapımının azalması alyuvar üretimini uyaran folik asit yetersizliği ve aşırı al­yuvar yıkımıyla da birleşince hastada kansızlık ve vücut direncinde genel bir zayıflama ortaya çıkar. Bu durumda hastanın olası bir kanamaya dayanabil­mesi zordur. Akyuvarların azalması,mikropların saldırısı karşısında vücut savunmasının yetersiz karmasına yol açar, Sirozlu hasta bakterilere karşı daha dirençsizdir ve her türlü enfeksiyondan çok kolay etkilenir. Trombositler kanın pıhtılaşmasında önemli rol oynadığın­dan bunların azalması, kanama eğilimini artırır. Sirozlularda sık görülen kanama, trombositîerden başka gene pıhtılaşma­da etkisi olan protrombin, ııbrinojen, faktör V, VII, X gibi maddelerin eksikli­ğine de bağlıdır. Bu maddelerin üreti­minde karaciğerin etkinliği önemlidir.

Kandaki bu değişikliğin sonucunda hastada burun kanaması nöbetleri, diş fırçalarken, bazen de kendiliğinden dişetlerinde kanama ya da dışkıyla kan çı­karma görülür. Dışkıyla çıkan kan her zaman gözle görülmeyebilir: Kan sindi­rim kanalının alt bölümünden, yani ba­sur ve düzbağırsaktan gelmiyorsa ve fazla miktarda değilse, kanamanın tek belirtisi dışkının koyu, bazen kapkara bir renk almasıdır.

İlerlemiş siroz olgularında araya gi­ren bir enfeksiyon, uzun süreli kabızlık, varis kanaması, karaciğere zararlı ilaç­ların alınması gibi bir etken gittikçe şid­detlenen bilinç bozukluğuna yol açabi­lir. Hastada hafif uyku hali, davranış değişikliği, ellerde titreme ve ağızda hastalığa özgü (amonyak gibi) bir koku ortaya çıkar ve sonunda koma gelişir.

SİROZLU HASTANIN GÖRÜNÜMÜ

Sirozlu hasta zayıftır ve bacaklarda da­ha belirgin olan bu zayıflık, assit varsa karındaki şişlik nedeniyle daha da dik­kat çekicidir. Derisi “toprak” renginde, normalden daha koyu, griyle kahveren­gi arası bir renktedir. Bazen sanlık da gelişir.

Deride sanlık gelişmese bile gözler­de her zaman san bir gölge vardır, özel­likle yanaklar ve burun, alkoliklerdeki gibi kızarmıştır; bu bölgelerde parlak kırmızı renkte noktalar gözlenir. Aynı gelişme avuçlarda ve tabanlarda da gö­rülür. Tipik olmamakla birlikte sık rast­lanan bir belirti de yüz, boyun, sırt, gö­ğüs ve kollarda görülen ince damar “yıl-dızlan”dır; örümceksi ben olarak da bi­linen bu oluşumlar yaklaşık 5 mm ça­pında, bir merkezden yayılan küçük da­mar genişlemeleridir. Başta koltukaltındakiler olmak üzere genellikle vücut kıllan da dökülür. Bütün belirtiler iç salgı sistemi kökenli bozukluklara, yani karaciğer işlevlerinin bozulmasıyla or­taya çıkan hormonal dengesizliğe bağlı­dır.

SİROZ TANISI

Sirozda karaciğer ele geliyorsa sertleş­miştir, ama yapısı her zaman tekdüze değildir. Yüzeyi* pütürlü olduğundan düzensiz, kenarlan ise net ve keskindir. Hastaların çoğunda dalak büyümüştür. Serum elektroforezi gammaglobulinle-rin belirgin ölçüde arttığını gösterir, Bu arada albümin-globulin oram tersine dönmüştür. Karaciğer hücrelerinin pro­tein bireşimleme gücünü belirlemeye yönelik test sonuçlan kanda albümin, serumda psodokolinesteraz ve aynca pıhtılaşma faktörleri eksikliğini ortaya koyar. Karaciğer hücrelerinin salgılama etkinliği de bozulmuştur; bu nedenle kanda bilirubin düzeyi yükselir. Karaci­ğerdeki bozukluğa ve safra göllenmesi-ne işaret eden enzimler genellikle çok artmamıştır.

Kesin siroz tanısı için en güvenilir yöntemler laparoskopi ve karaciğer bi-yopsisidir.

Yerel anestezi koşullarında yapılan laparoskopide kama sol yandan bir iğ­neyle girilerek hava verilir. Böylece ka­rın duvan, altındaki organlardan uzak­laştırılarak iç organlar görüntülenir. Bu aşamada gene yerel anestezi altında ka­raciğer kenarının allından, sağ yanda karın duvan delinerek laparoskop aygıtı karın boşluğuna sokulur. Aydınlatma sistemi çalıştırılarak karaciğerin kenan ve yüzeyinin bir bölümü bütün ayrıntılarıyla görüntülenir. İğneyle karaciğer­den parça alınmasını içeren karaciğer biyopsisi, laparoskopi sırasında da ya­pılabilir. Alman biyopsi örneği mikros­kopla incelenir.

SİROZ TEDAVİSİ

Siroz ağır bir hastalıktır ve genel kabu­le göre tedavisinden çok, önlenmesine ağırlık verilmesi gerekir.

Az miktarda alkollü içkinin zarar­sız, düzenli olarak alman aşın miktar­larda alkolün ise çok zararlı olduğu kesindir. Dolayısıyla siroza yakala tehlikesine karşı ilk önlem olarak kısıtlanmalıdır. Bir başka önemli siroz’. nedeni de hepatittir. Hepatİtte hekimiı! iyileşme dönemine ilişkin öğütleri tu­tulmalı ve karaciğerin tümüyle iyileş­mesi için ortam sağlanmalıdır.

Sirozlu hastanın yaşaması hekimin önerilerine uymasına bağlıdır. Alkolden kesinlikle uzak durmalı, artık “az” içme­nin yetmediğini, “hiç” içmemek gerekti­ğini bilmelidir. Beslenmenin temel bir önemi vardır. Karaciğer besinlerle alı­nan bütün maddelerin metabolizmasında etkili olan bir organdır. Genel görüşe gö­re hasta dengeli beslenmeli, günde 100 gr protein (yağsız et, balık, yağsız pey­nir), 10 gr bitkisel ve kesinlikle kızarma-mış yağ ile 300-400 gr karbonhidrat (şe­ker, ekmek, hamur vb) almalıdır.

Bir başka önemli kural da olabildi­ğince az tuzlu yemektir. Bağırsakların düzenli çalışması sağlanmalı, kabızlık önlenmelidir. Kabızlık hem atılması ge­reken maddelerin bağırsaktan emilmesiyle karaciğeri aşırı çalışmaya zorlar, hem de sindirim kanalının dışkılama için aşın zorlanmasına yol açarak ye­mek borusu varislerinin birinin yırtılmasıyla sonuçlanabilir. Genel önlemler arasında İse hastanın soğuktan, aşın yorgunluktan ve enfeksiyon hastalıkları olanlarla ilişkiden kaçınması yer alır.

Sirozlu hastalarda yemek borusu va­rislerini ve assiti tedaviye yönelik uy­gulamalar vardır. Son yıllarda, ilerle­miş siroz olgularında karaciğer nakli ameliyatına da başvurulmaktadır.

Sirozlu hastalarda cinsel iktidar­sızlık görülür mü?

Siroz erkeklerde genellikle cinsel iktidar­sızlık ve güçsüzlüğe yol açar. Bu durum büyük olasılıkla karaciğerin östrojenleri etkisizleştirme işlevinin bozulmasıyla bağlantılıdır. Siroz en çok hangi yaşlarda görü­lür?

Siroz en çok 50-60 yaş sonrasında görülür, ama kalıtsal olan Wilson hastalığı gibi bazi türleri genç yaşta da ortaya çıkabilir. Safra sistemi kökeni birincil siroz ve karaciğerde demir birikmesi yoluyla siroza yol açan hemokromatoz ise daha çok or­ta yaşlarda görülür.

ÇEŞİTLİ SİROZ BİÇİMLERİ

Siroz dendiğinde çeşitli biçimleriyle karaciğer sirozu anlaşılır. Ama gene de karaciğer sirozuyla safra sistemine bağlı (biliyer) sirozu birbirinden ayırt etmek gerekir. Karaciğer sirozu küçük yumrulu (mikronodüler) ya da büyük yumrulu (makronodüler) tipte olabilir. Küçük yumrular portal ya da alkolik si­roz olarak da adlandırılan Laennec si­rozuna özgü oluşumlardır; büyük yum­rular ise hepatit sonrası ya da doku ölü­mü sonrası sirozlarda görülür. Safra sistemine bağlı sirozun hem birincil, hem de safra yollarından yükselen ilti­haba ve karaciğer dışı safra göllenme-sine bağlı ikincil biçimleri vardır.

ALKOLİK SÎROZ-LAENNEC SİROZU:

Alkolik siroz (Laennec sirozu) en sık rastlanan siroz tipidir. Uzun süre ve fazla miktarda alkol kullanmış, üstelik proteinden fakir bir beslenme rejimi uygulamış olan kimselerde bu siroz tipinin gelişme riski yüksektir. Alkolik sirozun karaciğerde yol açtığı bozukluklara kötü ve özellikle proteinden fakir beslenen kimselerde de rastla-nabilinmektedir. Fazla alkol kullanımı ve yetersiz beslenme tek tek ya da bir arada bulunduklarında karaciğer hücreleri hasar görmekte ve zamanla siroz gelişebilmektedir. Alkolü fazla miktarda ve uzun süre kullanmasına karşın, proteinden zengin bir beslenme rejimi uygulamış olan kimselerde siroz gelişme riski çok daha düşük olmaktadır. Alkolden bir türlü vaz geçemeyenler hiç değilse proteinden zengin bir beslenme uygulayarak, siroz riskinden Önemli ölçüde uzaklaşmalılardır. Kuşkusuz en doğrusu, alkol kullanımında aşırıya kaçılmamasıdır. Alkolik sirozun başlangıcında karaciğer büyür, rengi sararır ve sertleşir. Karaciğer hücrelerinin hemen hemen tümü bozulur, sitoplazmalarında yağ damlacıkları belirir. Bu dönemde alkole ara verilecek olunursa, bozukluklar kaybolur. Alkolik sirozda, karaciğer hücrelerinde sirozun bu tipine özgü olan ve “Mallory cisimcikleri” denilen cisimciklere rastlanır. Hastalık ilerledik-

çe karaciğerin normal hücreleri aşamalı olarak -kaybolup, yerlerini nedbe dokusuna bırakırlar. Nedbe dokusu arttıkça, karaciğer küçülür. Karaciğer hücreleri bir yandan kaybolurlarken, diğer yandan da düzensiz olarak çoğalırlar. Bu düzensiz çoğalmanın sonucu ise karaciğer dokusu içinde ve yüzeyinde “Nodul” denilen anormal karaciğer dokusundan oluşmuş şişliklerin ortaya çıkmasıdır.

Alkolik siroz, genellikle 50 yaş dolaylarında görülür. Ancak alkolik hastalarda, 30-50 yaşları arasında gelişebilir. Halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık hafif bir kilo kaybı, sarılık, ayaklarda şişme, karnın gerginleşmesi daha sonra ise şişmesi, deride küçük kanama odakları, jineko-masti, testis atrofisi, adet kanamalarında düzensizlikler, dalak büyümesi, avuçlarda kızarma, kasların incelmesi, sarılık ve karında asit sıvısına bağlı olarak şişme, vücuttaki kılların düşmesi gibi belirti ve bulgular siroz hastalığında gelişebilecek olan bozukluklardır.

Hastalardan alman kan örneği incelendiğinde, anemi [alyuvarların sayısında azalma), trombosi-topeni (trombositlerin sayısında azalma) ve lokopeni (lökositlerin sayısında azalma) gelişmiş olduğu saptanabilir. Hastanın kanında albumin miktarı da düşer. Buna karşılık globulinlerin miktarı ve özellikle de IgG globulinlerinin miktarı artar.

Hastalığın kesin tedavisi söz konusu değildir. Hastanın genel durumunun düzeltilmesi ve hastalığın ilerleme hızının yavaşlatılması amacıyla alkolün kesinlikle kullanılmaması gerekmektedir. Hastaya günde kilosu başını 1-2 gr. protein verilmesi ve günde 2000-3000 kalori almaş: yararlıdır. Hastanın bütün vitaminler yönünde? de desteklenmesinde yarar vardır.

BİLİER SİROZ:

Karaciğer içindeki safrı yollarındaki ve safra salgısındaki bozukluklarla birlikte bulunan siroz çeşidine “Bilier siroz” denilmektedir. Primer ve ikincil olmak üzere başlıca iki çeşit büier siroz bulunmaktadır. “Primer bilier siroz”un etkeni kesin olarak bilinmemektedir. Bu tipte karaciğer içinde müzmin bir safra salgılama bozukluğu vardır. Yapılan İncelemelerde primerbilier siroz vakalarının % 75′inde karaciğer içindeki safra yollarının duvarlarını oluşturan hücrelere karşı otoantikorlara rastlanmaktadır. Vakaların % 80′inde ise IgM artmıştır. Bu hastalarda IgG’de de artış görülmektedir. Diğer yandan hastaların karaciğerinde bulunan çok sayıdaki lenfositlerin IgM sentez ettikleri gösterilmiştir. Hastaların gecikmiş bağışıklık yanıtlarında da bozukluklara rastlanmaktadır. Bütün bu değişiklikler primer bilier sirozun bir “Otoimmün hastalık” olması görüşünü güçlendirmektedir, ikincil bilier siroz vakaları ise karaciğer dışmdak: safra yollarının tam ya da kısmi tıkanmalar: sonucu zamanla ortaya çıkarlar. Bu tıkanme safra yollarındaki bir nedbeden, taşdan ya de safra yolları çevresindeki dokulardan örneğir pankreasta gelişen bir tümörün baskısıyla olabilir. Tıkanıklığın nedeni ne olursa olsun karaciğer içindeki safra yollarında safra birikmeye başlar. Biriken bu safra bir süre sonra karaciğer hücrelerini zedelemeye ve iltihabi bir reaksiyonun başlamasına yol açar. Eğer tıkanıklık ortadan kaldınlmayıp olayın müzminleşmesine engel olunmazsa, zedelenen hücrelerin yerine nedbe dokusu gelişmeye başlar ve bu müzmin gidiş klasik bir siroz tablosuna yol açar. Bilier siroz vakaları genellikle 50 yaş dolaylarında kadınlarda görülmektedir. Hastalığın ilk belirtisi genellikle inatçı kaşıntılardır. Hastada daha sonra sarılık ortaya çıkar. Dışkı açık renktedir. Çünkü safra bağırsaklara yetersiz akmaktadır ya da akmamaktadır. İdrarın rengi ise çok koyu çıkar. Çünkü idrar içinde fazla miktarda ürobilin atılmaktadır. Safra bağırsaklara yeterince akamadığından, yağların sindiriminde ve emiliminde bozukluklar gelişir. Bunun sonucu olarak da yağlı bir dışkı çıkartılır. Yağ içinde eriyen, A,D,E ve K vitaminlerinin de emiliminde aksaklıklar gelişir. D vitaminindeki bozukluklar kemiklerdeki kalsiyumun azalmasına yol açabilir. Bu ise hastada bel ve sırt ağrılarına yol açar. Bu ağrıların nedeni bel ve sırt omurlarmdaki kalsiyum kaybı nedeniyle omurların zedelenmeleri ve yakındaki sinirlere baskı yapmalarıdır. K vitamini emilimindeki bozukluklar ise kanın pıhtılaşmasında aksaklıklara yol açmaktadır.

Hastaların kanında lipidler ve özellikle kolesterol artmış olarak bulunur. Hastaların eklem bölgelerini örten deride “Ksantoma”, göz çevresinde ise “Ksantelema” denilen yağ birikintisinden oluşmuş sarı leke ve kabartılara rastlanabilir. Bütün bunlara ek olarak, klasik bir sirozda gelişmesi beklenen deride kanama odakları, karında asit sıvısı birikmesi, zayıflama, kas kitlesinde azalma, özofagus, karın ön duvarında ve hemoroid toplardamarlarında varis gelişmesi, avuç içinde kızarma gibi belirtilere de rastlanmaktadır. Primer bilier siroz vakalarının tedavisinin yüz güldürücü olduğu söylenemez. Bu vakalarda tedavi daha çok belirtilere yöneliktir. Metanol losyonları, antihistaminik ilaçlar, kortizonu ilaçlar, yatıştırıcı ilaçlar şiddetli kaşıntıları önleyebilirler. Hastadaki vitamin eksikliklerinin de giderilmesi gerekir.

ikincil bilier siroz vakalarında ise tedaviyi sağlayacak en iyi girişim olabildiğince erken devrede safra yollarındaki tıkanıklığın cerrahi bir girişim ile ortadan kaldırılmasıdır.

KARDİAK SİROZ:

Kardiak siroz, sağ kalpteki bazı hastalıklara bağlı olarak gelişen, ender rastlanan bir siroz tipidir. Sağ kalp yetmezliği, konstriktiv perikardit ve sağ kalpteki kapak bozukluklarında vücudun toplardamar kanının yeterince kalbe dönememesi nedeniyle toplardamar kanının vücudun toplardamarlarında ve özellikle de karaciğerde göllenmesine bağlı olarak gelişen bir siroz tipidir. Karaciğerde toplardamar kanının göllenmesi, bu dokunun oksijenlenmesinde yetersizliklere yol açmaktadır. Bu durum ise karaciğer hücrelerinde zedeleyici olmaktadır. Kardiak sirozun gelişmesi için sağ kalpteki bozukluğun uzun süre karaciğeri etkilemiş olması gerekmektedir.

Kardiak sirozda karaciğer büyür. Hastada gerek siroza gerekse altta yatan kalp hastalığına ait belirti ve bulgulara rastlanır. Hastaların tedavisinde ilk amaç kalp hastalığının tedavisidir. Siroza ait belirtiler ise ayrıca tedavi edilir.

POSTNEKROTİK SİROZ:

Postnekrotik siroz, en sık rastlanan siroz tipidir. Hastalığın kesin etkeni ortaya konulmamıştır, fakat geçirilmiş olan bir “Viral nepatif’in bir ön etken olduğu kanıtlanmış gibidir. Örneğin Amerika Birleşik Devletlerindeki postnekrotik siroz vakalarının % 25′inde, önceden geçirilmiş bir viral hepatite rastlanmaktadır. Vakaların çoğunda ise viral hepatitin “Serum hepatiti” tipine rastlanmaktadır. Postnekrotik siroz vakalarının az bir bölümünde ise etken olarak fosfor, kloroform, iproniazid gibi zehirlenmeler ve bazı infeksiyon hastalıklarına rastlanmaktadır. Karaciğer incelendiğinde küçülmüş ve yüzeyinin düzgünlüğünü yitirmiş olduğu görülür. Organın içinde adacıklar halinde karaciğer dokusuna rastlanır. Ancak bunların çoğu normal işlev görebilecek durumda değildir. Geniş alanlarda karaciğer hücreleri kaybolmuş, bunların yerini nedbe dokusu almıştır.

Hastalık genellikle genç yaşlarda ortaya çıkmaktadır. Postnekrotik siroz belirtileri de klasik siroz belirtilerinden farklı değildir. Hastalığın etkeni kesin olarak bilinmediğinden ve karaciğerdeki bozukluklar da düzeltilemediği için, uygulanacak tedavi belirtilerin tedavisinden ve hastanın genel durumunun düzeltilmesinden oluşmaktadır.

SİROZ KOMPLİKASYONLARI VE SİROZ VARİSLERİ:

Siroz hastalığının yol açacağı belli başlı komplikasyonlar “Siroz varisleri”, “Portal hipertansiyon” “Asit sıvısı” ve “Karaciğer koması” dır. Bu komplikasyonlan ayrı ayrı incelemeyi uygun görmekteyiz.

Sıklıkla kansere dönüşen siroz tipleri var mıdır?

Evet vardır. Özellikle demir metabolizmasının bozukluğuna bağlı ve bronz şe­ker hastalığı da denilen hemokromatozda oluşan siroz tipinde her beş olgudan biri kansere dönüşür. Çoğunlukla ağır bir klinik tablo görülür, o zamana değin iyi olan genel durum hızla bozulur. Hasta hızla zayıflar, birkaç gün ya da bir­kaç hıfta içinde sanlık ve karın zarı boşluğunda sıvı birikmesi ortaya çıkar.