BEYİN TÜMÖRLERİ

BEYİN TÜMÖRLERİ:

Kafaiçi tümör dendiğinde, anatomik ve klinik açıdan kafatası boşluğunun içinde gelişen ve beyin dokusuna yerle­şen ya da beyne dışarıdan baskı uygula­yan bütün kütleler anlaşılır. Bunlar hem dar anlamda tümörleri (neoplaziler), hem granülomları (tüberkülom, gom), hem de asalak kistleri içerir. Kafaiçi tümörleri sinir dokusunun kendi unsurlarından ve bu doku dışın­daki unsurlardan (damar ve beyin zarı tümörleri) kaynaklanabilir. Başka or­ganlardaki tümörlerin (sarkom, karsi-nom) yayılımıyla oluşan odaklar da sık görülür. Sinir dokusundan kaynaklanan tümörler, hücre tipine ve olgunluk de­recesine göre büyük bir çeşitlilik göste­rir.

GÖRÜLME SIKLIĞI Beyin tümörlerinin görülme sıklığı 100 bin kişide 3,8 ile 5,1 arasında değişir. Kansere bağlı ölümlerin yüzde 2,7’si beyin tümörlerinin sonucudur; ölüm endeksi her 100 bin kişide, erkeklerde 3,3, kadınlarda ise 2,3′tür. Beyin tü­mörleri çocukluk çağında kan kanser­leri ve kötü huylu lenfomlardan sonra en sık görülen tümör grubunu oluştu­rur; bu yaşlarda rastlanan kötü huylu tümörlerin yüzde 20-25′i beyin tümör­leridir.

NEDENLERİ Travma, virüs, ailevi yatkınlık gibi et­menleri ortaya çıkarmaya yönelik çalış­malar varsa da, bu tümörlerin kökeni halen bilinmemektedir. Bazı tümörler belirgin bir biçimde “embriyonal” ve doğumsal”dır; bazıları ise yaşamın ile­ri evrelerinde ortaya çıkar.

BELİRTİLERİ Kafaiçi tümörleri iki tür belirtiye neden olur. Birinci gruptakiler genel belirtiler olarak adlandırılır. Bunlar, yerleşimleri neresi olursa olsun bütün kafaiçi tü­mörleri açısından ortak belirtilerdir. İkinci grup belirtiler ise tümörün yerle­şimine bağlıdır. Bu belirtiler tümörün yıkıma uğrattığı beyin bölümlerinin saptanmasında yararlı olurlar. Bunlaı tümörün beyindeki yerleşiminin belir­lenmesine yardımcı olduklarından yer­leşim belirtileri olarak adlandırılır. Be­yin tümörünün kesin tanısı, iki tür be­lirti birlikte görüldüğünde konabilir; ama bir grup ötekinden daha belirgin olabilir. Bazı olgularda genel belirtiler uzun süre görülmeyebilir; bunlar ancak tümör büyüdükten sonra ortaya çıkar­lar.

Beynin kabuk (korteks) bölümü gi­bi baskıya ve zedelenmelere çok duyar­lı bölgelerine yerleşen tümörlerde bu özellik görülür. Bazı olgularda ise yal­nız genel belirtiler tabloya egemendir; yerleşim belirtileri ya çok hafiftir ya da hiç görülmez. Bunlar ancak dikkatli, sa­bırlı ve ayrıntılı incelemelerle saptana­bilir. Bu olgularda tümör tanısı genel belirtilerin özellikleri, şiddeti ve hasta­lığın seyri dikkate alınarak konur; tü­mörün yerleşiminin klinik tanısı, yerel belirtiler saptanamadığı durumlarda yaklaşık olarak yapılabilir.

Alın ve sağ şakak loblan eskiden beynin “sessiz bölge”si kabul edilirdi. Bunun nedeni bu bölgelerin, yankafa ve artkafa loblan gibi hareket ya da duyu işlevlerinin merkezi olmamalarıdır. Do­layısıyla tümörün bu bölgelere baskısı uzun süre belirtisiz seyredebilir. Sinir sistemi muayenesi temelinde tümör ta­nısı sağlayan yöntemlerin geliştirilme­siyle, “sessiz bölge” tümörlerinin de yerlerini az çok belli eden belirtiler ver­dikleri kanıtlanmıştır.” Zihinsel uyuşuk­luk gibi ruhsal kökenli genel belirtile­rin, yerleşim belirtilerini maskelemesi tanıyı güçleştirebilir. Başka bir deyişle, bilinci bulanık durumda olan hasta, he­kimle yeterli işbirliği yapamaz ve çok hassas olan bu belirtilerin yakalanması olanaksızlaşır.Yerleşim belirtileri, her zaman tü­mörün yerleştiği bölgeyi doğrudan göstermeyebilir.

Tümör yakınındaki bir be­yin alanına baskı yaparak bu bölgeye bağlı belirtilerin öne çıkmasına neden olabilir. Ayrıca birincil olarak tuttuğu alanın uzak bölgelerle ilişkisini sağla­yan birleştirici lifleri keserek bununla ilgili belirtilere neden olabilir (en bili­nen örneği alın lobu tümörlerinde, be­yincik lezyonlarmm tipik belirtilerinin görülmesidir). Tümör kafa sinirlerine uzaktan baskı yapabilir. Örneğin, şakak lobu tümörleri aşağı doğru baskı yapa­rak beyin sapını ye buradan çıkan kafa sinirlerini etkileyebilir. Tabloya tümö­rün bulunduğu beyin yarıküresinin ileri derecede ödemli olması da eklenir. So­nuç olarak, beyin tümörlerinin yerel be­lirtileri, yalnızca tümörün geliştiği böl­genin tutulmasının doğrudan yansıması değil, aynı zamanda uzak etkilerin de bir sonucudur.

• Genel belirtiler – Bu belirtiler kafaiçi basınç artmasına bağlıdır; gerek tümör kütlesinden, gerek beyin-omurilik sıvısı dolaşımındaki bozukluklardan kaynak­lanırlar. Aynı belirtiler, beyin-omurilik sıvısının aşın üretimine ve sıvı akımı­nın engellenmesine (tıkayıcı hidrosefali [beyin karıncıklarında aşın beyin-omurilik sıvısı birikmesi]) bağlı olarak kafaiçi basınç artmasının söz konusu olduğu hastalıklarda da görülür. Bu be­lirtilerin hepsine birden kafaiçi basınç artışı sendromu (KİBAS) adı verilir. Genel belirtilerin en önemlileri baş ağrısı, kusma ve papilla (kör nokta) sta-zıdır. Bunlara daha seyrek görülen ama oldukça anlamlı olan zihinsel uyuşuk­luk, uykuya eğilim ve nabız azalmasını da eklemek gerekir.

- Baş ağrısı: En sık ve en erken görü­len belirtidir, genellikle şiddetlidir. Sü­rekli olabilir, seyrek olarak da başlan­gıç evresinde nöbetler halinde gelir. Bazı olgularda yoğun ve yırtıcı Özellik­te, bazılarında ise daha hafif nöbetler biçimde gittikçe şiddetlenerek seyreder. Genellikle artkafa çukuru tümörlerinde, öteki bölgelerdekine oranla daha erken ve şiddetlidir. Bu tümörlerde belirtiler genellikle ani ve çok şiddetli baş ağnsı ile başlar. Tümör kütlesinin dördüncü kanncığa yaptığı baskı sonucu beyin-omurilik sıvısı dolaşımının engellenme­si (hidrosefali) KİBAS yaparak kusma­ya neden olur.Baş ağrısı yaygın, ya da yerel özel­likte olabilir. Ağrılı alan seyrek olarak tümörün yerine uyar. Ağrı yalnızca tü­mörün bulunduğu beyin yarımküresini doğru olarak gösterir. Beyincik tümör­lerinde ağn, genel kural olmamakla bir­likte, daha çok alın bölgesindedir. Tü­mörün yerleşimine uyan ağn, genellikle kafatası duvarına doğrudan baskı yapan yüzeyel tümörlerde görülür. Kafatasına baskı uygulama ya da vurma genellikle ağrıyı şiddetlendirir. Baş ağnsmm şiddeti vücudun konu­muna göre değişebilir; genellikle dik durulduğunda şiddetlenir, yatıldığmda azalır.

- Kusma. Kafaiçi basmç artmasına bağ­lı kusma yemeklerle ilgili değildir; bu­lantı görülmez, fışkırma biçimindedir. Bu özellikleri nedeniyle beyin kökenli kusmaya kolay kusma (bulantısız kus­ma) da denir; ama bu özelliklerin deği­şiklik gösterdiği de olur. Beyin kökenli kusma daha çok sabahlan aç karnına görülür. Bazı olgularda yemeklerden ya da biraz su içtikten sonra bulantıyla da ortaya çıkabilir ve halsizlik yaratabilir. Vücudun duruşundaki değişiklikler baş ağnsı gibi bulantıyı da etkiler. Beyin kökenli kusma, artkafa çuku­ru tümörlerinde Öteki bölgelerin tümör­lerine oranla daha sık görülür.

- Papilla stazı: Kafaiçi tümörlerinin hemen hepsi gözde papilla (kör nokta) de­ğişikliklerine yol açar. Papilla şişip dı­şarı doğru kabanrken kenarları silinir, çevresindeki ağtabaka damarları dirsek biçiminde bir çıkıntı yapar. Artkafa çu­kuru tümörlerinde, papilla stazı ile bir­likte ağtabakada kanama odaklan da sık olarak görülür. Tek yanlı papilla stazı, önkafatası çukurundaki bir tümörün belirtisidir. Özellikle alın lobunun alt yüzünün tü­mörlerinde saptanan ve gözlerde ortaya çıkan bir sendrom, her olguda görülme­se de yerleşimle İlgili önemli bir belirti­dir. Bu olgularda tümörün bulunduğu taraftaki gözde birincil optik atrofı (do­ku gerilemesi), karşı taraftaki gözde ise papilla stazı görülür. Optik atrofı tümö­rün doğrudan görme siniri liflerine yap­tığı baskıya bağlıdır; papilla stazı ise kafaiçi basınç artmasının bir sonucudur.

- Nabzın seyrekleşmesi: Seyrek görülen bir belirtidir. Tanı açısından değeri ge­nellikle abartılmıştır. Bulunması başka genel belirtilere anlam katar, bulunma­masının ise bir önemi yoktur. Daha çok artkafa çukuru tümörlerinde gözlenir; büyük bir olasılıkla vagus sinirinin soğanilikteki çekirdeklerinin baskıya uğ­ramasına bağlıdır.

- Baş dönmesi: Baş hareketleri ile uyarı­lan öznel ya da nesnel baş dönmesi be­yincik ve işitme siniri tümörlerinde gö­rülür. Başka bölge tümörlerinde gözle­nen geçici bilinç bozuklu­ğu, baygınlık ve ani fena­laşma gibi yakınmalar hasta tarafından yanlışlıkla baş dönmesi olarak tanımla­nabilir. Baş dönmesi yal­nızca bu anlamda genel be­lirtiler arasında sayılabilir. Ayrıca beyin yarıküreleri­nin tümörlerinde gerçek baş dönmesi de görülebi­lir. – Çırpınma nöbetleri. Es­kiden genel belirtiler ara­sında sayılan çırpınma nö­betleri aslında kafaiçi basınç artmasına bağlı değil­dir.

Jackson sarası nöbetleri hemen her zaman tümörün Beyin kabuğunu (korteks) ze­delediğini gösterir. Vücudun bürününü tutan çırpınma nöbetleri beyin yarıkürelerinin başka bölümle­rinde, özellikle şakak lobu tümörlerin­de ortaya çıkar. Şakak lobunun sara tipi çırpınma nöbetlerinin gelişimindeki Önemi iyi bilinir. Beyin tümörü olgula­rında ortaya çıkan yaygın çırpınma nö­betleri tümörün yerel bir belirtisi ola­rak kabul edilmelidir. Kafaiçi basınç artmasının erken ve ağır olduğu artkafa boşluğu tümörlerinde çırpınma nöbeti çok seyrek görülür. Oysa şakak lobu tümörlerinde, çırpınma nöbetleri kafai­çi basınç artması belirtilerinden çok önce (bazen yıllarca önce) ortaya çıka­bilir.

- Zihinsel uyuşukluk: Zihinsel uyuşuk­luk duygularda kabalaşma, algılamada gecikme ve düşünsel işlevlerde yavaş­lama biçiminde ortaya çıkar. Hasta ka­yıtsız, apatik (duyumsamaz) ve dikkat­siz görünür; kavrama yeteneği azalmış­tır ve soruları geç yanıtlar. Zihinsel uyuşukluk beyincik tümörlerinde az görülür, alın lobu başta olmak üzere beyin yarıkürelerinin tümörlerinde de­ğişmez bir belirtidir. Ama alın lobu tü­mörlerinde zihinsel uyuşukluktan çok ” daha şiddetli ruhsal bozukluklar gözle­nir. Daha çok zihinsel uyuşukluk görü­len olgularda esneme sık rastlanan bir belirtidir.

Özet olarak, kafaiçi tümörlerin be­lirtileri baş ağrısı, kusma, papilla stazı, nabzın seyrekleşmesi ve zihinsel uyu­şukluktur. İlk üçü özellikle artkafa boş­luğu tümörlerinde sık rastlanır, erken ortaya çıkar ve ağır bir tablo oluşturur; zihinsel uyuşukluk ise beyin yarıkürele­rinin tümörlerinde yaygındır.

- Odaksal ve yerel belirtiler. Tümör kütlesi, genel belirtilerin yanı sıra yer­leşime bağlı özgül bozukluklara da ne­den olur.

• Beyin kabuğundan kaynaklanan bozukluklar- En sık örülen sendromlar şunlardır:

- Rolando sendromu. Beynin Rolando yangı olarak da bilinen orta oluğu, ha­reket ve duyu merkezlerini birbirinden ayırır. Rolando sendromu tümörün kar­şısındaki beyin yanküresinde görülen kasılma ile birlikte ortaya çıkan güç azalması (spastik hemiparezi) biçimin­deki hareket bozukluklarıdır. Bazen gö­rülen basit yerel felçlere, bacaklarda kollara oranla daha çok rastlanır. Öz­gün bir belirti de kısmi çırpınma nöbet­leridir. Duyu bozuklukları ise daha az görülür ve daha geç ortaya çıkar.

- Alın lobu sendromu. Bu sendromu oluşturan belirtiler, kas gerginliği deği­şiklikleri; ekstrapiramidal sistem belir­tileri; genellikle bir çırpınma nöbetinin başında görülen, göz ve başın birlikte bir yana kayması; denge ve hareketler­de eşgüdüm bozuklukları (frontal ataksi); idrar ve dışkı bozuklukları ile bir­likte otonom sinir sistemi düzensizlik­leri; konuşma güçlüğü (afazi) ve ruhsal değişikliklerdir. Ruhsal değişiklikler bellek bozukluğu), mutizme (dilsizlik) kadar /arabilen hareket inisiyatif bozukluklan, aşın neşelen- _ me yönünde kişilik bozukluklandır.

- Yankafa lobu sendromu. Öznel ve nesnel duyu bo­zukluklan görülür. Öznel duyu bozuklukları kann-calanma ve uyuşmadır. Nesnel duyu bozuklukları ise, duruş algılamasındaki; acı, ısı, dokunma uyaranlarını ayırt etme yeteneğindeki; cisimlerin bi­çim, ağırlık, hacim ve içeri­ğini tanımadaki değişiklik­lerle ortaya çıkar. Kas erimesi (atrofı) biçimindeki bozukluklar ile görme ve tat bozukluklan da görülebilir.

- Şakak lobu sendromu. Beyin yarıküre­lerinin şakak lobu lezyonlan baskın olan beyin yanküresindeyse konuşma bozuklukları öne çıkar. Artkafa lobunun derinliklerindeki lezyonlar ise görme bozukluklarına yol açar. Sara nöbetleri sıktır. Görme, işitme, tat ve koku varsanıları tümörün yerini belirlemede önem taşır.

- Artkafa fobu sendromu. Görme bozuk­lukları, varsanılar ya da görsel yanılsa­malardan oluşur.

• Arka çukur sendromu – Tüm arka çukur tümörlerinde beyin-omurilik sıvı­sı dolaşımının bir engelle karşılaşması, erken ve giderek ağırlaşan bir kafaiçi basınç artması sendromuna neden olur.

İki biçimi vardır: – Beyincik foblarının sendromu. Dismetri (kas hareketlerinde uzaklığı sağlayamama), asinerji (kaslarda eşgüdüm kusuru), kas gerginliğinde azalma, edil­genlik artması gibi hareketlerle ilgili be­yinciğe bağlı bozukluklar tabloya ege­mendir. Bunlara nistagmus (göz titre­mesi), baş dönmesi ve yürüme bozuk­lukları da eklenir. – Orta çizgi (linea mediana) sendromu. Denge yitimi ve geriye’ doğru yürüme eğilimi gibi denge bozuklukları her za­man ön plandadır. Kusma ve soğanilik otonom sinir sisteminin öteki işlevlerin­de bozulma da tabloya eklenir.

İNCELEMELER

Teknolojideki gelişmeler tanıya varma­da hekimlere büyük kolaylıklar sağla­mıştır. Günümüzde bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) ve magnetik rezo­nans (MR) gibi yanılma payım çok azaltan inceleme yöntemlerinin gelişti­rilmesiyle, beyin tümörleri ve öteki ka­faiçi yer kaplayan hastalıkların tanısı çok kolaylaşmıştır. Anjiyografinin (kontrast madde verilerek damarların görüntülenmesi) Özellikle beyin damar­larındaki hastalıkların tanısında önemli yeri vardır. Pnömoensefalografi ve ventrikülografi eskiden olduğu kadar sık kullanılmamaktadır. Ekoensefalog-rafi ise yenidoğanlarda, özellikle hidro­sefali tanısında çok geçerli bir yöntem­dir.

• Kafa filmi – Kafa filmi alındığında beyin tümörü olgularının yaklaşık yüz­de 30′unda değişiklik görülür. Kafa fil­mi, kafaiçi süreçle ilgili doğrudan ya da dolaylı belirtilerin ortaya konmasını sağlar. Doğrudan belirtilerin başlıcalan, yüzde 6-8 oranında görülen kalsiyum çökeltileri, tümörün doğrudan etkisiyle kemiklerde gerçekleşen doku yıkımları ve dokuların yer değiştirmeleridir. Do­laylı belirtiler ise kafaiçi basınç artması sonucu ortaya çıkar.

• Ekoensefalografi – Öteki tanı yön­temleriyle birlikte uygulanan basit bir incelemedir; tanıya ulaşmak için tek ba­sma yeterli değildir.• Bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) ve magnetik rezonans (MR) -Kafaiçi tümörlerin tanısında en yararlı tanı yöntemleridir. Bu yöntemlerle tü­mörün sağlıklı beyin dokularından ayırt edilmesi sağlanır. Uygulanması kolay olduğundan, damar yoluyla ger­çekleştirilen yöntemlerden önce başvu­rulur.

• Beyin anjîyografisi – Yıllardır beyin tümörlerinin tanısmda temel yöntemler­den biri olarak yaygın bir biçimde kul­lanılmaktadır. Uyluktan, omur atarda­marlarından ya da şahdamarmdan soku­lan bir kateter ile yapılır. Tümörün ke­sin tanısını sağlar ve beyin cerrahları­nın tümör içi ve çevresindeki damarlanmayı kavramalarına yardımcı olur. Öbür yöntemlere oranla tartışmasız üs­tünlükleri olan anjiyografinin uygulan­masında bazı tehlikeler de söz konusu­dur. Anjiyografi yapılan hastaların yüz­de 3-5′inde tek yanlı felç ya da güç azalması, konuşma kaslarındaki bozuk­luklara bağlı konuşma güçlükleri, bilinç bozukluğu, koma, çırpınma nöbetleri gibi komplikasyonlar görülebilir. Bu is­tenmeyen sonuçların büyük bir bölümü geçicidir, bir süre sonra iyileşme görü­lür. Kalıcı bozuklukların görülme oram yalnızca binde 9′dur.

• Pnömoensefalografi ve ventrikü­lografi – Uygulamaları birbirine ben­zediği için, beyin karıncıkları sistemi ve örümceksi (araknoit) zar altı boş­lukların incelenmesinde birlikte kulla­nılırlar. Tanı karıncık ya da sarnıç sis­temindeki baskı, yer değişikliği ve bi­çim bozukluklarının görülmesi ile ko­nur. Bilgisayarlı tomografi ve magne­tik rezonans bulunduktan sonra bu yöntemlerin kullanımı azalmıştır. Ama özellikle beyin orta hattının derin lezyonlarının tanısında (II. ve IV. karın­cık, Türk eyeri bölgesi) bugün de kul­lanılmaktadırlar. Uygulama sonrasında seyrek olarak bulantı, kusma ve baş ağrısı gibi istenmeyen sonuçlar gelişe­bilir. Ölümle sonlanan olgular binde 2′yi geçmez.

• Elektroensefalografı (EEG) – Geç­miş yıllarda sık kullanılan bu yöntem günümüzde de önemini korumaktadır. Özellikle kafaiçi yayılım gösteren bir sürecin varlığını kanıtlamada ve bazen de yerini saptamada yararlıdır. Ama el­de edilen bilgiler hiçbir zaman, cerrahi girişim için yeterli gerekçe sağlayamaz. EEG’de hastalık düşündüren ritimlerin ortaya çıkmasıyla tümörün varlığı ara­sında bir ilişki saptanmışsa da, bu yön­tem yalnızca yol gösterici bir tanı aracı­dır, ardından daha duyarlı inceleme yöntemleri uygulanmalıdır.

• Biyopsi – Kuşku duyulan bir beyin tü­mörü tanısı biyopsi ile alınan doku ör­neği İncelenerek kesinleştirilebilir. ^Alı­nan doku örneğinin yeterli miktarda ve tanıya varmak için uygun olması temel koşuldur. Beyin biyopsisinin uygula­masındaki başlıca tehlikeler şunlardır: Alınan örneğin azlığından ötürü ya da biyopsinin, süreci tam olarak yansıtma­yan bir bölgede yapılması sonucunda yanlış tanıya varma (olguların yüzde 37’si); kanama (yüzde 5); beyin şişmesi (yüzde 20). Bu son tehlikeli durum ko­ruyucu olarak yüksek doz kortikosteroit grubu ilaç verilerek Önlenebilir. Son yıllarda uygulanan stereotaktik cerrahi sayesinde bu tehlikeler önemli Ölçüde azalmıştır.

TANI Kafaiçi tümörlerinin tanısında aydınla­tılması gereken üç nokta vardır: Tümö­rün genel tanısı, kesin yerinin ve yapı Özelliklerinin tanısı. İlk aşamada yalnız­ca yaklaşık bir yönelim sağlanırken, ikinci ve üçüncü aşamalar tedavi açısın­dan büyük önem taşır. Tümörün genel tanısı, kafaiçi basınç artması belirtileriyle yerleşim belirtileri­nin birlikte bulunmasına dayanır. Kafai­çi basınç artması sendromu, daha Önce de belirtildiği gibi, başlangıçtan itibaren her zaman görülmeyebilir. Bazen ol­dukça geç ve yerleşim belirtilerinden sonra ortaya çıkabilir. Bulunduğunda da her zaman bütün belirtileriyle görülme­yebilir. Örneğin, papilla stazı özellikle önkafatası çukuru tümörleri başta ol­mak üzere olguların yarısında görül­mez.

Bazen kafaiçi basınç artması belir­tileri, yerleşim belirtilerinden önce orta­ya çıkar. Kafaiçi basınç artması sendromu belirtileri, öncelikle serumlu beyin zan iltihabı ile ayırıcı tanı yapılmasını ge­rektirir. Dikkatle yapılan ayırıcı tanı, beyin zan iltihabı ve beyin tümörü dı­şında, beyin-omurilik sıvısının aşırı salgılandığı ya da geri emiliminin en­gellendiği bütün KÎBAS (kafaiçi ba­sınç artışı sendromu) tablolarının de­ğerlendirilmesini sağlar. Başta artkafa çukurunun papillomları (epitelde geli­şen iyi huylu tümör) olmak üzere bazı tümörlerde kafaiçi basınç artması belir­tilerinin aralıklı olarak görüldüğü de unutulmamalıdır. Kist oluşumu ile seyreden serumlu beyin zan iltihabı ile ayırıcı tanı daha zordur. Bu hastalık daha çok tümörle­rin pek görülmediği kafatası tabanında yerleşmesine karşın, iltihabı süreç so­nucunda tepeye yakın bölgelerde kist­lerin oluşmasına yol açabilir. Bu olgu­larda ayırıcı tanı çok güçtür, hastalığın gidişi ayırıcı tanıda iyi bir ölçüt olabi-İir. Tümör olguları her zaman ilerleyici ve kesintisiz bir gidiş gösterirken, kist­lerde duraklama ve iyileşme dönemleri görülebilir. Ama bu, çok belirgin bir Ölçüt değildir, çünkü kistler de birçok olguda kesintisiz bir gelişme gösterebi­lir. Meninjiyomlar (beyin-omurilik zarı tümörü) ile sertzardaki (dura mater) kan pıhtısı kitleleri arasında ayırıcı tanı yapılması bazen güç olabilir; bu pıhtı kitleleri bazen iki yanlıdır (beyin zarı İle beyin arasında; beyin zarı ile kafata­sı arasında) ve yaralanmalar sonucunda oluştuğunda bile çok yavaş gelişebilir­ler. Klinik veriler tanıyı aydınlatmaya yeterli olmadığında bilgisayarlı tomog­rafi ya da magnetik rezonans tüm kuş­kulan giderebilir.

Tümör ile tromboz, kanama ya da emboli gibi damarsal olaylar arasında ayırıcı tanı oldukça kolaydır. Damar olaylannda belirtiler çok hızlı ortaya çı­karken, tümör belirtileri her zaman da­ha yavaş gelişir ve ilerleyici özellikte­dir. Ama hastalığın ilk belirtilerinin tumor kütlesinin ortasındaki ani bir kana­mayla ortaya çıktığı ya da tablonun ani­den ağırlaştığı olgular da bilinir. Tü­mörlerin ilerleyici gidişi ile damar olay­larının duraklayıcı ya da gerileyici gidi­şi, iki sürecin kolayca ayırt edilmesini sağlar.İrinleşme görülmeyen bazı akut be­yin iltihabı olgulan, kafaiçi basınç art­masına benzer belirtiler gösterdiğinden (bazen ağtabaka kanamalarıyla birlikte görülen papilla stazı baş ağrısı) bu ol­gulara “yalancı tümör tablosu oluşturan beyin iltihaplan” da denir. Bunlar ger­çek beyin tümörleri ile ayırıcı tamları güç olan olgulardır.

Ayırıcı tanıda aşa­ğıdaki genel ölçütler kullanılır: Yalancı tümör tablosu yapan beyin iltihaplan-mn başlangıçlan akut ya da subakuttur; baş ağrısı hiçbir zaman kusma ile bir­likte görülmez ve genellikle papilla sta­zı ve ağtabaka kanamaları ile birlikte olduğu halde çok şiddetli değildir; yer­leşimi ile ilgili belirtiler çok hafiftir ya da hiç yoktur; belden alınan beyin-omurilik sıvısının basıncı yüksek değil­dir; pnömoensefalografide beyin kann-cıklannda genişleme ya da biçim bozuklukları görülmez. Tümörlerin yerleşimleri, bulunduk­ları beyin alanına özgü belirtiler değer­lendirilerek saptanır.

Kafaiçi basınç yükselmesi belirtilerinin erken görül­mesi ve şiddetli olması tanıya katkıda bulunabilir. Genellikle erken ve şiddetli bir basınç artması sendromu, sık görü­len kusmalarla ve papilla stazı ile bir­likte olduğunda arka kafatası çukuru tümörünü düşündürmelidir. Oysa papilla stazıyla birlikte olmayan bir basınç art­ması sendromu, belirgin zihinsel uyu­şuklukla birlikte görüldüğünde Ön kafa­tası çukuru tümörü akla gelir. Yapısal özellikleri en zor tanınan konulardan biri beyin tümörleridir. Be­yin apseleri, kistler, tüberkülomlar, gomlar hemen hemen tümörlerle aynı belirtileri verir. Ayırıcı tamda dolaylı Ölçütlerden yararlanılır. Başka bölgeler­de önceden irinli odaklar bulunması (örneğin, irinli kulak iltihabı olgularında apse genellikle şakak lobunda ya da beyinciktedir) ve genel enfeksiyon be­lirtileri (hafif ateş, akyuvar sayısının ve kan sedimantasyon hızının artması) be­yin apsesini düşündürür. Başka organ­larda aynı yapıda kistlerin bulunması; ekinokoklarda casoni deriiçi tepkime testinin pozitif sonuç vermesi; beyin sistiserkozunda ise kanda ve beyin-omurilik sıvısında eozinofillerin (bir akyuvar türü) artması gibi belirtiler asalaklann neden olduğu beyin apselerini gösterir. Gom ve tüberkülomlar klinik olarak tümörlerden ayırt edilebilir: Has­tanın Öyküsünde başka organlarda da tüberküllerin bulunması, frengi testleri­nin (Wassermann, VDRL) pozitif olma­sı, ayırıcı tanıya yardımcı olur.

HASTALIĞIN GİDİŞİ VE KOMPLİKASYONLAR

Beyin tümörlerinin kafatası dışına ya­yıldıkları olgular çok azdır. Klinik gi­dişleri bazı biyolojik özellikleriyle iliş­kilidir. Bu özellikler şöyle sıralanabilir: Tümörün, baskı yapmasına uygun ol­mayan, basıncı değişmeyen bir boşluk­ta yer alan bir organın çevresinde olu­şup yayılması; duyarlı yapılara baskı yapma olasılığı; etkili tedavi yöntemle­rinin uygulanmasındaki güçlük. Birle­şik tedavi yöntemleriyle elde edilen ba­zı başarılara karşın, kötü huylu beyin tümörlerinin gidişi ölümcüldür (hastala­rın yüzde 10′dan azı 5 yıl yaşar). Gidi­şin bu kadar kötü olması tümörün kafa­içi oluşumlar düzeyindeki etkilerinden kaynaklanır; bu etkiler bazen yeterince denetlenemez ve sürekli kafaiçi basınç artması komaya ve Ölüme neden olur. Cerrahi girişimlerin, ışın ve ilaç tedavi­lerinin sonucunda da aynı Ölçüde önem­li komplikasyonlar görülebilir.

TEDAVİ

• Genel ilkeler – Bugüne değin uygu­lanan tüm tedavi girişimleri sonuçsuz kalmıştır; bu nedenle beyin tümörleri ve özellikle kötü huylu gliyomlar (sinir sis­temi destek doku hücrelerinde gelişen tümör) ölümcül kabul edilirler. Tümö­rün yeri genellikle cerrahi girişimin ek­sik kalmasına neden olur (bu da bir ba­şarısızlık nedeni kabul edilir). Sinir do­kusunun yenilenme yeteneği olmadığın­dan, sağlıklı bölgelerin alınması, o böl­genin işlevsel önemiyle orantılı bozuk­luklara yol açar; ağır ve kalıcı sinir sis­temi yeti yitimi ortaya çıkar. Tümör kütlesinin bulunduğu yerde birbirinden farklı üç bölge saptanır. En dışta odağın etrafındaki Ödem bölgesi bulunur; bura­da sağlıklı beyin dokusuna yayılmış du­rumda ve hızla gelişen küçük tümör odakları vardır. Birinci ve üçüncü böl­geler arasındaki ikinci bölge aktif ola­rak gelişen bir dizi hücreden oluşur. Tü­mörün ortasında yer atan üçüncü bölge, doku ölümü ve hücre yıkımı bölgesidir. Tümörün çevresindeki sağlıklı dokuyu alma olanakları oldukça sınırlı olan cer­rah, Ölmüş ve üremeyen bölgeyi bütü­nüyle alabilir, ama üreme durumundaki bölgenin büyük ölçüde bırakılması zo­runludur (tümörün yinelenmesine yol açan bu durum cerrahi girişimin başarı­sızlığının biyolojik nedeni olarak kabul edilir).

• Cerrahi tedavi - Tümörün radikal bir şekilde çıkarılması güçtür, ama bir bölümünün alınması da hastayı önemli ölçüde rahatlatır. Cerrahi girişim yönte­mi kafatası duvarında bir delik açmak kadar basit ya da kranyotomi (kafatası­nın cerrahi girişimle açılması) gibi kar­maşık bir yöntem olabilir. Basit yön­temle yalnız tümörün ya da beyin kabu­ğunun küçük bir bölümünün biyopsi amacıyla görülmesi sağlanır. Kranyoto­mi yöntemi ise araştırma ve tedavi amaçlarına yönelik geniş olanaklar sağ­lar. Kemiğin kenarı kaldırılarak uygula­nan krany,otomi girişiminde daha geniş bir beyin alanı tedavi edilebildiğinden hasta daha uzun bir süre yaşayabilir. Bütünüyle çıkarılması olanaksız kötü huylu beyin tümörlerinin tedavisinde te­mel hedeflerden biri temiz bir alan ya­ratmaktır.

• Işın tedavisi (radyoterapi) – Gele­neksel bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmekle birlikte, ne ölçüde etkili ol­duğu tam olarak belirgin değildir. Sağ­lıklı beyin dokusuna kalıcı zarar verme­den, yüksek dozda ışın verilmesi günü­müzde de oldukça güç bir teknik soru­nudur. Bugünkü bilgilerimize göre, sinir dokusunun ışınıma dayanma gücü, top­lam dozu parçalar halinde artırarak uy­gulama yöntemine elverişsizdir. Bu ko­şullarda uygulanabilecek olası seçenek­lerden biri hiperbarik oksijen tedavisi ile ışınlama, öteki ise ışına duyarsızlaştırıcı maddelerin de ışınımla birlikte ve­rilmesidir.

• İlaç tedavisi (kemoterapi) – İlaç te­davisine iyi yanıt vermeyen öteki katı kütleli tümörlerde olduğu gibi, beyin tümörlerinin gidişi de verilen ilaçlar­dan fazla etkilenmemiştir. Cerrahi giri­şim ve ışın tedavileri sonrasında yal­nızca bir önlem olarak uygulandığı hal­de, ilaç tedavisi ışın tedavisine oranla beklenen yaşam süresini ve yineleme süresini çok az uzatmıştır. Beyin tü­mörlerinin tümör gelişimini önleyici ilaçlardan fazla etkilenmemesi tümö­rün biyolojik özelliklerine bağlıdır: Damarları az, dokuları ölü ve az oksi­jen alan tümörün orta bölgesinde ilaç­lar etkili tedavi dozuna ulaşamaz; doku ölümü görülen alanda bir artık hücre kütlesinin yer değiştirmesi, tümörün ilaç tedavisi boyunca üremeyi sürdür­mesine neden olur. “Metabolik olarak ayrıcalıklı” ve çoğalma yeteneği olan tümör hücreleri yeni oluşan damarsız bölgelere doğru yer değiştirdiğinden, beyin dokusuna geçmesi engellenen ilaçlar burada yeterli yoğunluğa ulaşa­maz.

• Birleşik tedavi - Birleşik tedavi de­neyimleri, katı kütleli tümörlerin tedavi­sinde cerrahi ve ışın tedavilerinin birlik­te uygulanmasının en etkili yöntem ol­duğunu göstermiştir. Beyin tümörleri ve özellikle kötü huylu gliyom olguların­da, ışın tedavisiyle birlikte ya da tek ba-şır^ cerrahi tedavinin uygulanmasıyla, ancak bazı belirtileri gidermeye yönelik sonuçlar elde edilebilmiştir. Üç tedavi yönteminin birlikte uygulanması (cerra­hi girişim, ışın ve ilaç tedavisi) beyin tümörü olgularında beklenen yaşam sü­resini biraz daha uzatmakta, hastanın bu süreyi görece rahat geçirmesini sağla­maktadır.

• Komplikasyonlar

1- Cerrahi. Cerrahi girişimin ölümle so­nuçlanması tümörün türüne, genişliğine ve yerine göre değişir. Öteki kompli­kasyonlar ise şunlardır: Girişimden bir­kaç saat sonra ortaya çıkan ameliyat sonrası pıhtı kütlesi oluşumu ile kana­malar; ödem ve enfeksiyon gelişimi; tü­mörün yerine ve kesilip çıkarılan doku­nun genişliğine bağlı olarak, tümörün Çevresindeki sağlıklı dokuların bozul­ması nedeniyle, kalıcı ya da geçici sinir sistemi yetersizlik belirtileri.

2- Işın tedavisi (radyoterapi). Özenle yapılan ışın tedavisinin yararlan sağlıklı dokulara verilen zarardan çok olsa da, iyonize ışınların sinir dokusu üze­rindeki sinir sistemini zedeleyici etkile­ri unutulmamalıdır. Erken ortaya çıkan ve genellikle ge­çici değişiklikler olabilir. Öte yandan, bazı değişiklikler geç görülür ve kalıcı­dır. Erken değişiklikler kendiliğinden düzelebilir ve kortizon grubu ilaç teda­visinden yarar görebilirler. Ama geç değişikliklerin gidişi kötüdür ve tedavi­leri olanaksızdır. Işın tedavisi sırasında kortizon grubu ilaç verilmesi önerilir.

• Destek tedavisi - Beyin tümörlerinin birleşik tedavilerinde uygulanır. Destek tedavisi, tümör odakları çevresindeki ödemi ve tümörün kütle etkisi sonucun­da gelişen kafaiçi basınç artışım denet­lemeye yöneliktir. Tıkayıcı temelde ge­lişen iç hidrosefali ve çırpınma nöbetle­ri de aynı etkiye bağlanabilir. Önerilen tedaviler tıbbi ve/ya da cerrahidir. Tıbbi tedavide kortikosteroit grubu ilaçlar, sı­vı yitirtici ozmotik ajanlar ve idrar sök-türücüler kullanılır.

• Rehabilitasyon tedavisi – Beyin tü­mörü olgularının genel tedavisinde ol­dukça önemli bir yeri vardır. Birleşik tedavilerle beklenen yaşam süresi uza­tılabilir; ama hastanın yaşamını olabil­diğince rahatlatmak da gerekir. Tümö­rün neden olduğu ve cerrahi girişim sonucu oluşan lezyonlara bağlı eksik­likler çok şiddetli ve yaşamı tehdit edi­ci olabilir. Uygun rehabilitasyon teda­vileri ile, birçok eksiklik kısmen ya da bütünüyle iyileştirilebilir. Sonuçta zi­hinsel ya da hareketlerle ilgili yeneteklerde yeterli bir iyileşme elde edilebi­lir.

BEKLENEN GÎDİŞİ (PROGNOZ) Beyin tümörlerinin gidişi çoğunlukla kötü olduğu ve ölümle sonlandığı halde beklenen yaşam süreci her zaman belir­gin değildir. Kötü huylu gliyomlarda, cerrahi ve ışın tedavisindeki gelişmele­re, yeni kemoterapik ilaçların kullanı­mına ve birleşik tedavilere karşın, süre­cin sonu kötüdür; bu olgular en geç iki yıl içinde ölümle sonlanır. Tek başına cerrahi tedavi 3-6 aylık bir yaşam süresi sağlar, ışın tedavisinin eklenmesi sü­reyi 3-4 ay daha uzatır; bu iki tedaviye ilaç tedavisinin eklenmesiyle gerçekle­şen üçlü tedavi ortalama yaşam süresini 12 ay ya da daha çok uzatabilir. Kötü huylu gliyom olgularında birinci yılın sonunda hastaların yalnızca yüzde 20’si; 24′üncü ayın sonunda ise yalnızca yüzde 10′u yaşar. Gelecekte yeni yön­temlerin bulunması ve/ya da var olan­ların geliştirilmesiyle daha iyi sonuçlar elde edilmesi umulmaktadır. Medulloblastom gibi başka tümörlerde, tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi, hasta­nın zaman içinde uzun süre denetlen­mesi gerekir. Çünkü tümörün yeniden alevlenmesi ve yayılım odakları uzun dönemde, örneğin ilk uygulanan tedavi­den 7-10 yıl sonra, ortaya çıkabilir. Me-dulloblastom olgularında, tedavi giri­şimlerine karşın, hasta 2 yaşından kü­çükse, tümör beyin sapını tutmuşsa ve tümörün alınması kısmiyse hastalığın beklenen gidişi kötüdür. Günümüzde kullanılan birleşik tedavi yöntemleri ol­guların yaklaşık yüzde 60′ında 5 yıllık bir yaşam süresi sağlar. Tedavinin etki­sini klinik düzeyde değerlendirmek zor­dur. Birçok sinirsel yetenek yitimi kalı­cıdır, tümör iyileşse bile bunlar geç­mez. Hastanın kötüleşmesi tümörün ye­niden gelişmeye başlamasına değil, ışın tedavisi sonrası ortaya çıkan ödem ya da hidrosefaliye (beyin karıncıklarında aşırı beyin-omurilik sıvısı birikmesi) bağlıdır.

Tedavinin etkisini değerlendirmede en iyi ölçüt, beklenen yaşam süresidir. Son on yılda anestezi ve cerrahi tekniklerindeki iyileşmeye, bazı ışın tedavisi araçlarının kusursuzlaşmasına ve tümör gelişmesini Önleyici yeni ve etkili ilaç­ların bulunmasına karşın, kötü huylu beyin tümörlerinde beklenen yaşam sü­resi, ne yazık ki, uzatılamamıştır.

OMURİLİK TÜMÖRLERİ Beyin gibi omurilik de genişleme olana­ğından yoksun ve hacim değişikliklerini karşılayamayan bir boşlukta bulunur; bu nedenle küçük bir kitle bile ağır sinir sistemi bozukluklarına neden olabilir. Birincil ve/ya da yayılım sonucu geli­şen omurilik tümörleri geleneksel ola­rak acil beyin cerrahisi olgularıdır; giri­şim zamanında gerçeklcştirilmezse, tü­mör geriye dönüşü olmayan bir felce neden olur. Omuriliğin en sık tümör gö­rülen bölümü göğüs (toraks) omurları­dır; çünkü bu bölgede hem omur sayısı çoktur, hem de meninjiyomlar (beyin-omurilik zan tümörü) bu omurlarda da­ha sık görülür. Ayrıca bu bölge medias-tine (akciğerler arasındaki bölge) yakın­dır. Mediastinde ise genellikle lenfom, meme ve akciğer kanserlerinin yayılımlarına bağlı olarak büyüyen lenf bezleri bulunur ve bunlar omurilik kanalına doğru büyüyerek omuriliğe baskı yapar­lar. • Başlangıç belirtileri  Klinik tablo tümörün omuriliğe yaptığı baskının aşamalı olarak gelişmesini yansıtır. Ol­guların yüzde 80-90′ında, başlangıç ev­resinde tümörün yerleştiği bölge ağrılı­dır.

Ağrı sinir kökleri üzerindeki baskı­dan kaynaklanır ve genellikle iki yanlı bir y ayılımı vardır. Omuriliğe baskı ile klinik belirtilerin ortaya çıkması arasın­daki süre, tümörün yerine ve büyüme hızına bağlı olarak değişebilir (birkaç günden 18 aya kadar). Başlangıçtaki ağrılı evreyi, bir dizi sinir sistemi bo­zuklukları izler; bunlar da baskının ilerlemesini yansıtan belirtilerdir. Bu belirtiler hareket eksikliklerinden felce kadar değişebilir. Baskı nedeni gideril­mezse süreç son aşamaya geçer ve tam duyu yitimi (anestezi), deride beslenme bozuklukları, sık görülen yatak ülserle­ri (dekubitüs ülserleri) gibi belirtiler gözlenir.

• Tanıya yönelik incelemeler – Önce­likle, hastaya hiçbir zarar vermemesi (noninvaziv) ve tanıda yanılma payının az olması nedeniyle bilgisayarlı tomog­rafi (BT) ve magnetik rezonans (MR) yöntemlerine başvurulur. Bunlardan başka omurilik boşluğunun kontrast madde verilerek görüntülenmesi yönte­mi olan miyelografi uygulanır. Omurili­ğin damarsal hastalıklarında ise anjiyografi yararlı sonuçlar verir. Omurili­ğe baskı yapan olguların en doğru tanı­sı, bilgisayarlı tomografi, magnetik re­zonans ve miyelografik incelemelerin ortak sonucuyla elde edilir. Beyin omurilik  sıvısının incelen­mesi lomber ponksiyon (bel omurları arasından iğne ile sıvı alınması) ile sağlanır. Bu yöntemle alınan sıvıda protein yoğunluğunun arttığı görülür. Bu incelemede, bazı Özel yöntemler kullanılarak, birincil tümörlerde sey­rek, yayılım ile oluşan tümörlerde ise daha sık olarak tümör hücreleri ortaya Çıkarılabilir.

• Ayırıcı tanı – Birincil ya da yayılım sonucu gelişen beyin tümörlerinin ayı­rımında hastaların öyküleri dikkate alınmalıdır. Yayılım sonucu gelişen tü­mörler en çok 50-60 yaşlarında görülür.

Omurilikte bir tümör yayılması kuşku­su belirince, birincil tümörün yeri hak­kında bilgi edinilmesi Önem taşır. Me­ninjiyomlar (beyin-omurilik zan tümö­rü) kadınlarda daha sıktır, göğüs (to­raks) bölgesinde yerleşir, yavaş gelişir ve genellikle ağn yapmazlar.^rnurilik kanalı boyunca çevreye yayılan nöri-nomlarm yavaş bir gidişi vardır ve tek yanlı ağn yaparlar. Gliyomlar daha çok gençlik çağı tümörleridir; öncekilerden farklı olarak omuriliğin içine yerleşir ve oldukça yavaş gelişirler.• Tümörün gidişi ve komplikâsyon-ları – Omurilik dışındaki omurga tü­mörlerinin gelişimi, tümörün tipi, kütle­si ve büyüme hızına bağlıdır. Değişik baskı dereceleri daha önce anlatılan değişik klinik belirtileri açıklar. Omurili­ğin içine yerleşen tümörlerin gelişimi daha hızlıdır; hastaların çoğunluğunda iki ay içinde iki yanlı felçler görülür. Büzgen kasların işlevinin bozulmasına, sertzar dışı tümör biçimlerinde daha er­ken olmak üzere, olguların yüzde 60′ında rastlanır. Lezyonun yerleşim yerinin altında tam bir felcin ortaya çık­ması, onkoloji acil polikliniklerinde sık görülen bir komplikasyondur. Kütle cerrahi girişimle alınabilir ya da ışın te­davisi uygulanabilir.

• Tedavi

Tümörün tipine ve yerleşti­ği yere bağlıdır. -Cerrahi. Cerrahi girişimle tümör alı­nır. İyi huylu, omurilik dışı, sertzar içi tümörler cerrahi yöntemle tedavi edilir. Omurilik içi tümörlerin tedavisinde cer­rahi girişimin başansız sonuçlar doğur­ma (yüzde 14) ve ölüme yol açma (yüz­de 9) tehlikesi yüksektir; sonuçlar ge­nellikle hayal kırıklığına yol açar. Mik-rocerrahi yönteminin gelişmesiyle (özd ameliyat mikroskopunun kullanılması, daha başarılı sonuçlar alınmaktadır. -Işın tedavisi (Radyoterapi). Işın teda­visi gerek ağnnın azaltılmasını, gerekse birincil ya da yayılım odağı olan tümö­rün denetlenmesini sağlar. İlaç tedavisi ile birlikte ya da tek başına ilk önce başvurulan tedavi olabilir ya da cerrahi girişimden sonra uygulanabilir. -İlaç tedavisi (Kemoterapi). Işın teda­visi ve cerrahiden sonra ya da ilk seçe­nek olarak ışın tedavisi ile birlikte uy­gulanabilir. İlaçların seçimi tümörün ti­pine ya da başka yerlere yayılımına bağlıdır.

• Beklenen gidişi – Omurilik tümörî hastalannın beklenen yaşam süresi, ka-faiçi tümörü olgulanndakiyle aynıdır. Hastalığın nasıl sonlanacağını yalnız tü­mörün kötü huyluluk düzeyi değil, aym zamanda yerleşimi ve derinliği belirler..

Soru

Beyin zarlarının ayrı birer adı var mıdır?

Cevap

Doğrudan beyin ve omurilik yüzeyine değen ve bu dokulara sıkıca yapışan en içteki zara incezar (pia mater), arada bulunana örümceksizar (araknoit) ve kafatası ile omurlara değen en dıştakine sertzar (dura mater) adı verilir.