SARA (EPİLEPSİ)

SARA (EPİLEPSİ)

Epilepsi olarak da bilinen sara be­yindeki anormal elektriksel boşalımın bir sonucu olarak nöbetler halinde or­taya çıkan kronik bir bozukluktur. Sa­ra nöbetleri aniden başlar ve sona erer; vücutta havale gibi genel kasılmalara ve bilinç bozukluklarına yol açar. Nö­betin özellikleri elektriksel boşalımın beyindeki yerine göre değişir.

NEDENLERİ

Sara olgularının büyük bölümünde ke­sin bir neden saptanamaz. Nedeni bi­linmeyen bu olgulara idiyopatik ya da esansiyel sara adı verilir. İdiyopatik saralı birçok kişinin anne baba ya da yakın akraba gibi aile üyelerinde hiç­bir hastalık belirtisi olmamasına kar­şın sara tipinde elektroensefalografi (EEG) değişiklikleri gözlenmiştir. Ba­zı olgularda da sara beyindeki işlev bozukluklarından ya da beyni etkileyen genel bozukluklardan kaynaklanır. Belli bir etkene bağlı bu olgulara orga­nik ya da semptomatık sara denir. Sa­raya yol açan başlıca beyin lezyonlan arasında beyin tümörleri, kafatası-beyin travmaları, doğum travmaları ya da doğuma bağlı beyin hastalıkları sa­yılabilir. Beyni etkileyerek sara nöbet­lerine yol açan genel (sistemik) hasta­lıkların başlıcaları ise beyin dokuları­na oksijen ulaşmasını engelleyen dola­şım bozuklukları, karbon monoksit, al­kol gibi maddelere bağlı zehirlenme­ler, hem yüksek ateş, hem de beyinde iltihap yapabilen enfeksiyonlar, üremi, alkaloz ve aşın insüline bağlı kan şe­keri düşmesi gibi metabolizma bozuk­luklarıdır. John Hughlings Jackson’m 19. yüzyılda yaptığı sara tanımı günü­müzde de geçerlidir. Sara nöbeti, be­yindeki elektriksel yükün ani, aşın ve hızlı bir boşalmasıdır. Bütün vücuda yayılan kasılmalar, sınırlı bir odaktan kaynaklanan anormal elektriksel boşa­lımın bütün beyni kaplamasına bağlı olarak gelişir. Sinir hücreleri (nöron) boşalımın hızla beyne yayıldığı genel (yaygın) sara nöbetinde, yalnızca kli­nik belirtilere dayanarak boşalımın çı­kış yerinin kesin biçimde saptanması olanaksızdır. Nöron boşalımı çıkış noktasıyla sınırlı kalırsa ya da klinik belirtilerin ve elektroensefalografik bulguların görülebileceği kadar yavaş yayılırsa, olayın başlangıç noktası sap­tanabilir.

Sara odağının saptanmasında baş­langıç belirtisi çok önemlidir.

GÖRÜLME SIKLIĞI

Sara oldukça sık görülen bir hastalık­tır. Nedeni bilinmeyen saranın nüfu­sun yüzde 0,5 kadarında bulunduğu tahmin edilmektedir. Erkeklerde ka­dınlardan daha sık rastlanan sara ço­ğunlukla çocukluk ve ergenlik çağında başlar, ama erişkin yaşta da ortaya çı­kabilir. Genellikle değişik yaş grupla­rında farklı nedenlere bağlı olarak ge-, lişir. Çocuklukta başlıca nedenleri do-1 ğum travmaları, beyin iltihaplan (en-.; sefalit) ve kazalara bağlı travmalardır. Nedeni bilinmeyen sara çocuklukta seyrek görülürken, ergenlikte en sık rastlanan sara türüdür. Erişkinlerde ise sara nöbetlerine daha çok beyin tümör­leri, kafatası travmalan, alkolizm ve damar bozukluklan yol açar.

BELİRTİLERİ

Sara türleri belirtilerine göre sınıflan–drrılır. Bu sınıflandırma tedavinin te­melini oluşturması açısından çok önemlidir.

• Grand mal ya da yaygın sara nö­beti – Grand mal “büyük hastalık” anlamına gelir. Çoğunlukla nöbetten bir­kaç saat önce hastada baş ağrısı, duyu bozuklukları (karıncalanma vb), ruh hali değişiklikleri gibi belirtiler ortaya çıkar. Nöbetin hemen öncesinde “au-ra” adı verilen bir dönem görülür. Au-ra dönemi belirtilen hareket ya da du­yularla ilgili olabilir. Hasta dişlerini gıcırdatır, kol ve bacaklarım hızla ha­reket ettirir, gozkapaklarını kırpıştırır. Vücudunda karıncalanma, yanma du­yar. Görsel varsanılar yaşar; görme alanını sınırlayan parlak noktalar (pa­rıltılı skotom), ve renkli ışıklar görür. Kulaklarında uğultu, çınlama, insan ve zil seslen duyar; olağandışı koku ve tatlar alır. Endişeye, öfkeye, gerçek dı­şı düşüncelere kapılır; zihnine çeşitli anılar dolar. Aura döneminin hemen ardından sara nöbeti başlar. Hasta ço­ğunlukla bir çığlık atar, bilincini yitirir ve yere düşer. Kol ve bacakları kasılır, çenesi kilitlenir, gözleri kayar. Solunu­mu birkaç saniye süreyle durur; soluk­suz kalma nedeniyle yüzü moranr. Otuz saniye kadar süren bu kasılma sı­rasında vücut katılaşır. Vücudun katılaştığı uzun kasılma dönemi nöbetin tonik evresidir. Ardından gelen klonik evrede kasılmalar kısa gevşeme dö­nemleriyle birbirini izler. Hasta bütün vücuda yayılan ritmik kasılmalarla sar­sılır; çenelerinin kasılması sırasında dili dişlerinin arasına sıkışarak yarala­nabilir. Yüz kasları gerilir, tükürük salgısı artar, ağzı kopürür. Bu arada büzgen kaslar gevşediğinden hasta id­rarını ve dışkısını kaçırır. Nöbet genel­likle birkaç dakika sürer; derin bir iç çekme ve genel bir gevşemeyle sona erer. Nöbetten sonra hasta birkaç saat boyunca bilinçsiz ve duyarsız kalır. Yavaş yavaş kendine gelir, ama nöbeti hatırlamaz. Nöbet sonrasında kasılma­ya bağlı kırıklar, felçler, ayrıca duyu ve davranış bozuklukları görülebilir. Uzayan ya da art arda yineleyen grand mal nöbetleri Ölüme yol açabilir.

Nöbetler daha çok gece ve sabah saatlerinde ortaya çıkar. Alkollü içki ya da heyecan gibi etkenlerle hızlana­bilir. Hastalığın başlangıcında nöbet­ler görece seyrektir (yılda 2-3 defa); daha sonra sıklaşır, hatta her gün yine­leyebilir.

• Petit mal  Petit mal “küçük hasta­lık” anlamına gelir. Geçici bilinç kay­bı, bir kas ya da kas grubunda klonik kasılma (miyokloni), kasların hareket gücünde azalma (akinezi) gibi nedeni bilinmeyen sara belirtileriyle ortaya çı­kar. Bu belirtilerin hepsi bir arada bu-, lunmayabilir. Geçici bilinç kaybı bir­kaç saniye sürer. Bu süre içinde ko­nuşma türünden bütün etkinlikler du­rur, ama yürüme gibi otomatik hare-1 ketler korunur. Bilinci yerine gelince hasta olayla ilgili hiçbir şey hatırla-’ maz; bilinç kaybı bazen hiç fark edil­meden de geçebilir. Miyokloniler, göz kırpma gibi kısmi kas kasılmaları biçi­minde ortaya çıkar. Hastanın düşmesi ya da kaslarının gevşemesi sonucu elindeki nesneyi düşürmesi gibi belir­tiler akinezi kapsamına girer.

• Psikomotor nöbet – Bilincin bula­nıklaşması ve otomatik davranışlarla ortaya çıkar. Kasılma görülmez. Hasta rüya haline benzer bir durumdadır. Amaçsız hareketler ve jestler yapar; daha sonra nöbetle ilgili hiçbir şey ha­tırlamaz.

• Bölgesel sara nöbeti ya da Jack-son sarası – Klonik kasılmalar yüz, ayak ya da elde başlar. Daha sonra ya­kın bölgelere yayılır. Nöbet genellikle vücudun bir yarısıyla sınırlı kalır, ama bir süre sonra bütün vücuda da yayıla­bilir. Bilinç kaybı yalnızca nöbet bü­tün vücuda yayıldığında görülür.

• Sara durumu (Status epilepticus) – Kasılma nöbetlerinin birbirini izledîortaya d ve iki nöbet arasında hastanın bilinci bir arada bilincin kapalı kaldığı “sürekli” sara bilinç kaybı bunudur.

TEDAVİ

genellikle Hastaların büyük bölümünde ilaç teda-1 kalır, ama visi başarılı sonuç verir. Az sayıda has-ı da yayıla-nöbet bümaların kaynaklandığı zedelenmiş ya­rıküre Öbüründen ayrılır.Sara nöbetlerinin beyne yerleştiri­len elektrotlarla denetim altına alınma­sı henüz deneysel nitelikte olan bir te­davi yöntemidir. Saranın ilaçla tedavi­sinde hastalığın nedeni bilinmeyen tür­den mi yoksa organik bir nedene mi bağlı olduğu fazla önem taşımaz. Önemli olan hastanın öyküsüne ve tıb­bı muayenesine dayanan klinik tanıdır. Hastalığın değişik biçimlerinde her ilacın etkisi farklı olduğundan en uy­gun ilacın seçilmesi de çok önemlidir. Doğru bir klinik tamdan sonra sara nö­betlerini Önleyen (antiepileptik) ilacın seçiminde şu ölçütler temel alınmalı­nır:

• Tedavi edici etkisi kanıtlanmış gü­venilir bir ilaç seçilmelidir.

• Tedavi uzun süreceğinden en ucuz ve yan etkisi en az olan ilaç seçilmeli­dir. İlacın plazmadaki yoğunluğunun güvenilir biçimde ölçülebilmesi ve te­davide bu tür ilaçların kullanılması ge­rekir. İlacın yan etkilerini en aza indir­mek için hem başlangıç dozunun, hem de sürdürülecek dozun belirlenmesi çok önemlidir. îlacın vücuttan atılma süresi her hastada farklı olabildiğinden kandaki düzeyinin ölçülebilmesi teda­viyi kolaylaştırır. Bu nedenle özellikle başlangıçta ve belirli aralıklarla yapı­lan kontrollerde hastanın uzmanlaşmış merkezlere başvurması gerekir. Sara tedavisinin başarısızlığı genellikle dört basit yanlıştan kaynaklanır:

- Yanlış tanı ve buna bağlı olarak etkisiz bir ilacın seçilmesi.

- Çok sık ilaç değiştirilmesi ve do­layısıyla kullanılan ilaçların etkisinin tam değerlendirilememesi.

- Önerilen ilacın özelliklerinin ve sınırlamalarının hastaya ve ailesine açıklanamaması.

- İlacm aniden kesilmesi ve buna bağlı olarak nöbetlerin sıklaşması.

Doğru tam ve ilaç seçiminden son­ra, tedaviye en düşük dozla başlanır. Düzelme olmazsa, hastalık denetim al­tına alınıncaya ya da ilacın ilk yan et­kileri ortaya çıkıncaya değin doz artırı­lır. Yan etkiler görülürse ilaç azaltılır ve ikinci bir ilaç kullanılmaya başlarur. Sara tedavisinde bir ilaç beklenen sonucu vermezse, buna ikinci bir ilaç eklenir ve birincisi aşamalı olarak azal­tılır, çünkü ilacın aniden kesilmesi nö­bete yol açabilir.

Saralı hastaların beslenme konu­sunda çok dikkatli olmaları gerekir. Alkollü içkiler tümüyle kesilmeli, kü­çük dozda bile alkol alınmamalıdır. Güç sindirilen, aşın duyarlılık yapan ve hastaya dokunan besinlerden kaçın­mak gerekir. Yalnızca sebze meyveyle beslenme kanda alkali oranım artırdığından (alkaloz) uygun değildir. Keto-jen diyet, yani kalori gereksinimin bü­yük bölümünün ketona indirgenen yağlarla karşılandığı bir beslenme programı önerilir. Karbonhidratlar ve proteinler kısıtlanır; organizmaya ge­rekli kaloriler yağlı besinlerle sağla­nır. Hasta yağların asitleştirici etkisin­den yarar görür. Besinlerin miktarı hastaya göre değişir. Çocuklara ortala­ma 15 gr karbonhidrat, 25 gr protein, 180 gr yağ verilir; erişkinlerde bu oranlar korunarak miktarlar artırılır.

Ketojen diyetin olumlu etkisi ve bazi olgularda nöbetleri seyrekleştirdiği bi­linmektedir. Ama fazla yağlı bir bes­lenme her hasta tarafından kolayca uy­gulanamaz. Saralı hastanın sıvı besin ve içecekleri de kısıtlaması gerekir; tuzun azaltılması bunu kolaylaştırır,] Ketojen ve kuru bir diyetin uygulan-] ması her zaman kolay değildir, ama genel bir Önlem olarak karbonhidratı ve proteinleri azaltarak yağlan artır­mak, içecekleri sınırlamak ve alkolü] kesmek önerilir.

.

Soru

Miyoklooik sara nedir?

Cevap

Sık ve yüzeysel kas kasılmalarıyla sara tipi kasılmalann bir arada görüldüğü kalıtsal bir hastalıktır. Mi-yokloni vücudun bütün kaslanna yayılabilir, ama daha çok kollarda görülür ve daha sonra başka bölgelere yayılır.

Bazen miyoklonik nöbetler saradan bağımsız olarak ortaya çıkar ve süresi değişebilir. Bazen de bölgesel miyoklonik nöbetler yaygınlaşır ve sonunda tıpkı saraya benzeyen aynı nitelikte bir nöbete dönüşür. Has­talığın ileri evrelerinde kaslarda yaygın ve Parkinso^ha^hğındaki gibi gittikçe şiddetlenen bir katılaşma da ortaya çıkabilir.

Soru

Başka duyusal uyaranlar da sara nöbetine yol açabilir mi?

Cevap

Özellikle ağır beyin bozukluğu olan çocuklarda ani bir gürültü ya da vücudun bir noktasına beklenmedik bir dokunma ya da bir itme nöbeti başlatabilir. Bu nöbetler, kol ya da bacakta birkaç saniye süren kısa ka­sılmalar ya da seğirmeler biçimindedir. Nöbete her zaman bilinç kaybı eşlik etmez. Daha çok bebeklerde görülen bu tur sıçramalı nöbetler de refleks sarası grubuna girer.

Refleks sarasının özel bir türü olan “plevra sarası” akciğer zan (plevra) iltihabına ya da delinmesine bağlı olarak ortaya çıkar. Nöbetler bütün vücuda yayılan tipte olabilir. Çok ender olarak da gittikçe daha sık ara­lıklarla yineleyerek sürekli hale (status epilepticus) gelebilir.

Akciğer zarına hava girmesinden (pnömotoraks) sonra sara nöbetleri görülen bazı hastalarda bu durum ha­va embolilerinin akciğer dolaşımına girerek, beyne ulaşmasına ve tıkanma yapmasına bağlanmıştır.

Soru

Heyecan sara nöbetine yol açabilir mi?

Cevap

“Duygusal” kökenli sara nöbetleri heyecana bağlı olarak ortaya çıkar. Genellikle ruhsal açıdan değişken ve aşırı duyarlı kişilerde görülür.

Soru

Işık sarası.y a da fotojenik sara nedir?

Cevap

Refleks sarasının bir türüdür. Kasılma nöbetleri aralıklı, yanıp sönen, titrek bir ışığa bağlı olarak başlar. Gerçekte çok ender görülen bir sara türüdür, ama petit mal türü saralılarda “aralıklı ışıklı uyarı” denen tek­nikle nöbet başlatılabilir. Bunun için özel bir elektronik aygıtla gözün ağtabakası saniyede 10-20 kez rit­mik bir ışıkla uyanlır.

Soru

Grand mal ve petit mal dışında sara türleri var mıdır?

Cevap

Sara çok çeşitli biçimlerde ortaya çıkabilen bir hastalıktır. Bir kas ya da kas grubunda klonik kasılmalarla ortaya çıkan (miyoklonik) sara, vücudun bir bölümünde sürekli kasılmanın görüldüğü kısmi sürekli sara ve belirli uyanlardan kaynaklanan ışık sarası (fotojenik sara) gibi türleri vardır.