ROMATOİT ARTRİT

ROMATOÎT ARTRİT

Kronik ve ilerleyici bir gidişi olan rom&toit artrit bütün vücudu ilgilendi­ren bir hastalıktır. Bütün organlarda bu­lunan bağdokusunun iltihaplanmasına bağlı olarak gelişen bu hastalıkta en açık belirtiler eklem düzeyindedir. Bu­rada yerleşen bir sinovya (eklem içi döşeyici zar) iltihabı daha sonra ortaya çı­kan bütün eklem bozukluklarının hare­ket noktasını oluşturur. İltihabi süreç önce el ve ayak, daha sonra nöbetler halinde ilerleyerek el bileği, diz, omuz, ayak bileği ve dirsek eklemlerini etki­ler. Hastalık bulaşıcı değildir. Romatoit artritin temel lezyonu, bütün organlarda ve özellikle sinovya zarında, seröz buralarda (kasların birbirleri ve kemikler üzerinde kolayca kaymasını sağlayan içi sıvı dolu keseler), kemikte, kıkırdak­ta, kasta ve derialtında bulunan ve bir “destek” dokusu olan bağdokusunu et­kileyen iltihaplanmadır. Eklemi oluştu­ran bütün bölümler iltihaplanma süre­cinden etkilenir. Sinovya zan kalınla­şır, kırmızımsı ve pürtüklü bir hal alır; eklemde bulunan sinovya sıvısı belirgin ölçüde artar. Kemiklerin eklem başları, kemiğin direnç ve sağlamlığını koruma­sı için gerekli kalsiyum içeriklerinin bir bölümünü yitirir. Böylece kemik yo­ğunluğunda bir azalma olur. Eklem yü­zeylerini örten kıkırdağın üstüne “ek­lem pannusu” denen anormal bir hücre tabakası yerleşir. Bu *abaka, hareketler­de belirgin biçimde kısıtlama ve engel­lemeye yol açarak, eklem yüzeylerinin pürüzsüzlüğünü ve kayganlığını bozar. Birbirine bitişik iki eklem yüzeyi üstün­de oluşan “pannus”, ilgili eklemin hare­ketlerinin bütünüyle durmasına yol aça­cak biçimde kaynaşabilir. Daha İlerle­miş olgularda, eklemin kaybolmasıyla birlikte iki eklem yüzeyi arasında ger­çek bir kemik köprüsü oluşumu ortaya çıkabilir (ankiloz). “Polipoit” olarak ta­nımlanan bir görünümle büyüme ve ço­ğalma eğilimi gösteren romatoit artritin iltihabi dokusu (granülasyon dokusu), kirişlerin zarlarını, seröz bursalan, peri-ostu (kemik dış zan), kirişleri ve kaslan etkileyerek eklemin dışında da oluşabi­lir. Sonuçta bütün bu dokuların görünü­mü ve direnci belirgin biçimde değişe­bilir.

NEDENLERİ

Tıbbi ve bilimsel araştırmalardaki iler­lemelere karşın, romatoit artritin ortaya çıkmasına yol açan nedenler halen bi­linmemektedir. Oluşum mekanizmala-nyla ilgili olarak en geniş kabul gören varsayım, hastalığın eklemlere ve ek­lem sinovyasına karşı duyarlı hale gel­miş antikorların oluşumuna bağlı bir bağışıklık olayıyla ilgili olduğudur.

Henüz yapısı bilinmeyen bir etken (bakteri ya da virüs olabilir) sinovya zarının plazma hücrelerini antikor üret­meye yöneltir ve bunlar hastalık etkeni­ne (antijen) bağlanır. Gene bilinmeyen bir nedenle antijen-antikor bileşinini yabancı kabul eden vücut bir “romatoit faktör” üreterek tepki gösterir.

Kanda ve sinovya sıvısında bulunan bu romatoit faktör, “yabancı” antikor-antijen bileşeni için bir antikordur; anti­jen-antikor etkileşimi akyuvarları uya­rarak fagositozu (yutup yok etme) sağ­lar. Buna, romatoit artritteki doku lez-yonlarmın gelişmesine neden olan en­zim serbestleşmesi eşlik eder.

Romatoit artrit görünümü ortaya çıktığı zaman, gerek hastalann kanında, gerek etkilenen eklemlerin sinovya sı­vısında “romatoit faktör”ün varlığının belirlenmesi, yukanda sözü edilen var­sayımı doğrular. Buna karşılık romatoit faktör subakut bakteriyel endokardit (bakteri kökenli kalp iç zarı iltihabı) ve öbür kronik enfeksiyon olgularında da bulunur ve enfeksiyonun başarılı biçim­de tedavi edilmesinin ardından yok olur.Romatoit artritin çoğu kez belirli ruhsal özellikleri olan kişilerde görül­düğü ve ruhsal gerilimin arttığı durum­larda ortaya çıktığı ya da ağırlaştığı yo­lundaki gözlemler, birçok hekimi bu hastalığın belirgin bir psikosomatik ni­teliği olduğunu düşündürmeye yönelt­miştir. Bu varsayım dünyanın birçok yerinde çeşitli araştırmaların yapılması­na yol açmıştır; bu araştırmaların çoğu, romatoit artritin en azından kısmi bir psikosomatik hastalık olabileceğini göstermiştir.

GÖRÜLME SIKLIĞI

Artritis deformans, kronik ilerleyici” po-liartrit gibi adlarla da bilinen romatoit artrit oldukça yaygın bir hastalıktır. Nü­fusun yüzde 1-3′ü arasında bir bölüm bu hastalığa tutulur; kadınlarda tutulma ora­nı erkeklere göre üç kat daha yüksektir; en çok 20-40 yaşları arasında ortaya çık­makla birlikte, her yaşta görülebilir.

BELİRTİLERİ

Hastalık genellikle sinsi bir biçimde başlar ve hastanın genel durumu kısa sürede bozulur. Yorgunluk, iştahsızlık, zayıflama ve yaygın bir kırıklık hali gö­rülür. Eklem ağrılarının ortaya çıkması, hastalarca travma, heyecan, üşütme gibi belirgin bir olguya bağlanır. Ama bu tür etkenler hastalığın doğrudan nedenleri değildir; yalnızca ortaya çıkmasını ko­laylaştırıcı öğelerdir. Daha sonra sinsi ve ilerleyici bir biçimde eklem bozuk­lukları başlar. Az ya da çok yaygın, be­lirsiz ağrılar, hafif bir ateş, sabahlan kalkınca hareketlerde görülen belli bir zorlanma hastalığın ilk belirtilerini oluşturur.

Genel bozuklukların ortaya çıkması üzerine, romatoit artrit olasılığı düşünü­lerek, bu yönde İncelemelere başlanır. Genellikle önce küçük eklemler, özel­likle de proksimal interfalanjeal (par­makların küçük kemiklerinin arasındaki üst eklemler) ve metakorpo falanjeal eklemler (parmakla, tarak kemikleri arasındaki eklemler) hastalığa yakala nır. Daha ileri evrede hastalık el, ayak bilekleri ve diz gibi büyük eklemleri de etkiler. Hastalığa sık yakalanan bir baş­ka bölüm boyun omurları arasındaki eklemlerdir. Romatoit artritin tipik bir Özelliği eklemlerin (her iki bilek, her iki diz) iki yanlı ve simetrik olarak tu­tulmasıdır. Hastalığın akut evresinde tutulan eklemler şiş görünürler. Genel­de iğ biçiminde olan bu şişlik çok ağn verir ve ağn en küçük bir dokunmayla artar. Hasta ağnyî şiddetlendirecek her­hangi bir hareketten kaçınır; istese bile eklemi bir sınırın ötesinde hareket ettir­mesi olanaksızdır. Özellikle sabah yeni uyanmış ya da bir süre dinlenmiş hasta­larda belirgin olan bu durum iki meka­nizmanın etkisiyle açıklanır: Eklem ha­reketlerini gerçekleştiren kaslann kasıl­ması ve kaslann kemiğe yapıştığı fib-röz (lifsi) bölümü oluşturan kirişlerin kısalması. Birinci mekanizma akut ev­rede daha belirgindir. Kasılma savun­manın bir refleks mekanizmasıdır; mer­kez sinir sistemi ağrıyı fark edince, eklemi hareketsiz kılan bir kas kasılması-j m emreder. Bu, kişinin istemli hareketij dışında olur. Eklemleri denetleyen ka larrn en güç-lüleri fleksörler (öne katla-J yıcılar) olduğundan, eklem fleksiyonda’ (önkol, avuçiçi yönünde kolun üstüne kıvrılmış, bacak kama çekilmiş) hare-1 ketsiz kalır. Bu konum, denetlenmez ve düzeltilmezse, geriye dönüşü olmayan konum kusurlarına ve daha sonra biçim bozukluklanna yol açabilir. Romatoit artrit nöbetlerle seyreder. Görece sakin dönemlerde eklemlerde bir zarar oluş­maz. Bunları şiddetli ağrıyla belirlenen akut nöbetler izler. Bu dönemde eklem şişer, genel durum bozulur ve her akut nöbette eklemde daha fazla hasar olu­şur. Hastalık ölüme götürmez; birkaç yıl sonra ilerleyici evre söner, akut nö­betler yinelenmez. Bazı durumlarda ağır sakatlıklara yol açabilen eklem ha-sarlan ve biçim bozukluklan kalır. En ağır değişiklikler el ve ayakların küçük eklemlerinde olur. Kemikler arası kas­lar erir, el bir istiridye kabuğu görünü­mü alır, parmaklar küçük parmak yönü­ne döner. Eklemlerde çıkıklar ve kısmi Çıkıklar ^görülür. Radyolojik inceleme­de parmak ve tarak kemiklerinin uçları­nın ağır yıkımlara uğramış olduğu gö­rülür. İltihaplı dokuyla çevrili kirişler esneklik ve sağlamlıklannı yitirirler; biçimi bozulmuş kemiklerin yüzeyleri­ne sürekli sürtünme sonucunda kopar­lar. Böylece biçimsel ve işlevsel bozul­ma ağırlaşır.Yukanda betimlenen tablo hastalı­ğın ne kadar korkutucu olduğunu açık­ça göstermektedir. Olguların büyük bö­lümünde görüldüğü gibi, romatoit artrit özellikle gençlik döneminde hastanın yaşamım ciddî bir biçimde etkiler.

TANI

Romatoit artrit bilinen görünümleriyle aya çıkıp geliştiğinde kolay tanınır, stalığın eklemlerde başlaması, daha ellerde görülmesi, belirtilerin iki “yanlı ve simetrik olması, parmaklarda biçim bozukluğu ve eğrilmelerin ortaya çıkması, aradaki iyileşme dönemlerine karşın nöbetler halinde ilerlemenin gö­rülmesi tipik özelliklerdir. Bütün bunlar hekime söz konusu artrit tipini düşün­dürür.

Laboratuvar incelemeleri tanıyla il­gili sorunları aydınlatır: Çoğu zaman kansızlık görülür, nöbetler sırasında al­yuvarların çökme hızında (sedimantas­yon) artış vardır, sinovya sıvısı genel­likle bulanıktır ve hücresel elemanlar bakımından zengindir. Uygun serolojik jestlerle, bu hastaların serumunda roma->it etkenin saptanması Özellikle önem­lidir. Radyolojik inceleme de Önemlidir; hastalığın ilerlemesiyle eklem yıkımına ilişkin bulgular artar.

GİDİŞİ

Yıllar boyunca birbirini izleyen nöbet­ler sonucunda eklemlerdeki yıkım bir yandan ankiloza (eklemin donması) doğru ilerlerken, öbür yandan çok be­lirgin biçim bozuklukları gelişir ve has­talığa tutulan bölgede işlev bozuklukla­rı ortaya çıkar. Örneğin artrit kalça ve diz eklemini ağır biçimde etkilediğinde yürüyüş aksar. Hastalığın ilerlemesi er­ken ve uygun bir tedaviyle yavaşlatıla-bilir, ama bütünüyle durdurulamaz. Hastalığın gidişini etkileyen birçok et­men vardır. Artritli hastaların yüzde 50’si hastalığın başlangıcından 10 yıl sonra bile bütünüyle normal bir yaşam sürdürebilir. Buna karşılık öbür yüzde 50’si hastalıktan önemli ölçüde etkile­nir ve bunların bir bölümü yatağa bağlı hale gelir.

TEDAVİ

Romatoit artritin farklı biçimlerinin olu­şu, hastalığın kronik ve sorunlu gelişimi, hastalığa tutulan kişilerin yaş, cinsi­yet ve toplumsal durum farklılıkları, bütün hastalar için uygun olabilecek ge­nel bir tedavi programını oluşturmayı güçleştirmektedir. Bu nedenle, uygun zamanda uygun tedavinin yürütülme­sinde, deneyimli bir hekimin çok önem­li payı vardır. Bununla birlikte her ol­gunun tedavisinde izlenen bazı genel kuralları belirleme olanağı vardır. Ge­lişme evresindeki romatoit artritin teda­visi beslenmeyle ilgili sağlık kuralları­nın gözetilmesine, ağrı kesici ve iltihap giderici ilaçların kullanımına ve eklem işlevini korumaya yönelik ortopedik Önlemlerle fizik tedavi uygulamalarına dayanır. Alevlenme dönemleri sırasında kesin yatak istirahatı gereklidir. Eklem işlevinin daha iyi korunması için hasta­nın ruhsal dengesi de çok önemlidir; tu­tulduğu hastalığın kronik ilerleyici Özelliğinin ve ilaçların bu hastalığın te­davisinde sınırlı *bir etkisi olduğunun bilincinde olan hasta biçim bozuklukla­rının yerleşmesini önlemek ve eklem iş­levlerini olabildiğince korumak için he­kimle işbirliğine girmelidir. Hastanın yaşam koşullan elveriyorsa, sıcak ve kuru iklimli bir bölgede yaşaması Öne­rilir. Beslenme rejimi protein ve vita­min bakımından zengin olmalıdır. Tıb­bi tedavi ağrı kesici-iltihap giderici (analjezik-antienflamatuar) etkisi olan ilaçlara (asetilsalisilik asit, pirazolon, fenilbütazon, altın tuzu türevleri) ve sitostatik (hücre içindeki alerjik reaksiyo- ? nun immünpatolojik süreçlerini ya da hücrenin çoğalmasını engelleyici) ilaç-^> lara (sıtma karşıtı, tümör karşıtı ilaçlar > vb) dayanır. t

Bazen çok iyi sonuçlar verebilen bu $ ürünler, olguya göre seçilir ve tedavir eden hekimin deneyimlerine ve hasta- * nın değişik tepkilerine göre farklı bile­şimlerle kullanılabilir. Oldukça ağır olabilen ikincil komplikasyonlan önle­me açısından, ürünlerin sürekli hekim ve laboratuvar denetimi altında kulla­nılmasına özen gösterilmelidir. Tıbbi^ tedavi her zaman “eklemlerin işlevsel tedavisi” İle birlikte yürütülür; bu teda­vinin amacı iltihaplı eklemleri işlevsel bir konumda tutmak ve olabildiğince hareketliliklerini korumaktır.İşlevsel tedavi sık sık masaj kürleri­nin uygulanmasına, kasların elektrikle uyarılmasına, etkilenen eklemlere aktif ve pasif hareketler yaptırılmasına daya­nır (aktif hareketler hastanın kendi yap­tığı; pasif olanlar ise bir başkasının güç uygulayarak hastanın eklemine yaptır­dığı hareketlerdir). Bir eklemde biçim bozukluğunu ya da ankilozu (eklemin donması) Önlemek, düzeltmekten daha . kolaydır. Bu bakımdan, nöbetler sıra­sında biçim bozukluğu gelişimini önle­yerek eklemi doğal konumda tutan alçı atellerle, hareket açıklığım pasif hare­ketlerle koruyacak esnek ve yaylı orto­pedik aygıtlar kullanılır.Lezyonlann ilerlemesi ve tıbbi te­davilerin artık hiçbir sonuç vermemesi durumunda cerrahi tedaviye yönelmek kaçınılmaz olur. Cerrahi tedavi hem hastalığın ilerleyici ve yıkıcı eğilimini durdurmaya yönelik koruyucu, hem de bozulan eklemi düzeltici ve ona olabil­diğince fazla işlev becerisi vermeye yönelik (rekonstrüktif) girişimlere da­yanır. Hastalığın son evresinde ağır bi­çim bozuklukları ve işlevi engelleyici ağrılar, hastanın ısrarla cerrahi çözüm istemesine yol açar. îlk aşamadaki giri­şim, iltihabı süreçlerin kaynağı, ağrı­nın ve eklemle ilgili bütün yıkıcı sü­reçlerin nedeni olan sinovyanın cerrahi olarak çıkarılmasına dayanır. Sinovek-tomi denen bu girişim kuramsal olarak bütün eklemlere uygulanabilir. Ama diz ve dirsek gibi eklemlerde kolay; bi­lek, ayak, kalça, omur eklemleri gibi anatomik olarak karmaşık ve ulaşılma­sı güç bazı eklem bölgelerinde ise güç­tür.

İkinci aşamadaki girişim ise doğru­dan, işlevsel açıdan bozulmuş bir ekle­min kemik bölümüne yöneliktir. Bu, ek­lemi işlevsel bir durumda dondurarak ağrıları yok etme (bilek artrodezi; bilek 2. sıra kemikleri ile el tarak kemikleri arasındaki eklemi ya da daha ender ola­rak bilek 1. sıra kemikleri ile döner ke­mik arasındaki eklemi dondurma); kalı­cı bir eğriliği (deviasyon) düzeltme (kalça ve diz deviasyonu için uyluk ke­miği ya da kaval kemiği osteotomisi [ameliyatla kemiğin bir parçasının çıka­rılması ya da kemik eklenmesi] ya da bozulmuş ekleme bir işlev vermeye yö-nelİk artroplasti [bozulmuş eklem yü­zeylerini protezle değiştirme]) biçimin­de olabilir.

RUHSAL TEDAVİ (PSİKOTERAPİ)

Birçok romatoit artrit olgusunda ruhsal tedavinin de olumlu etkileri olmuştur. Biçim bozukluğuna yol açan bu kronik ve ağniı hastalığın, hastanın bütün kişi­liğini, yaşamını, alışkanlıklarını, ilgile­rini ve insan ilişkilerini etkilediğini göz önüne almak gerekir. Anlaşılabilir bir savunma mekanizması olarak, hasta içi­ne kapanır ve insan ilişkilerini en aza indirerek toplumsal yaşamdan uzaklaşır. Bu nedenle romatoit artritli bir has­tanın psikolojik desteğe duyduğu ge­reksinim çok açıktır. Psikolojik destek yalnızca hekim ve psikoterapisti değil, hastanın aile bireylerini de ilgilendirir.) Psikolojik yardımla hastanın huzurlu ve etkin bir yaşam sürdürebileceği inana] güçlendirilebilir.

.

Soru

Romatoit artriti olan ekleme doğrudan kortizon enjeksiyonu nasıl yapı­lır?

Cevap

Eklemin seçilen noktası özenle dezenfekte edildikten sonra uygun bir iğney­le ekleme kortizonlu preparat verilir. Hastanın 12-24 saat boyunca enjeksi­yon yerinde bir şişlik ve ağrıda bir artış fark edilebileceğini bilmesi ve bun­dan kaygı duymaması gerekir. Çünkü şişlik bir ya da en fazla iki gün içinde gerileyecektir. Aynı eklemde yeniden tedavi için en az 3-4 ay

Soru

Romatoit artrit tedavisinde kortizonun yeri nedir?

Cevap

Kortizon yalnızca en ağır olgularda verilmelidir. Kullanım ağız yoluyla ol­malıdır. Tedavi genellikle uzun süreli olduğundan, etkili olan en düşük doz­la sürdürülmelidir. Uzun süre kortizon verilmesi, uzun dönemde enfeksiyon­lara direncin azalması, mide ülseri, yüksek tansiyon ve şeker gibi bir dizi yan etkiye yol açabilir.

Soru

Hastalık kalıtsal olarak geçer mi?

Cevap



Romatoit artriti olan hastaların aileleri üzerinde yürütülen çalışmalar, şimdi­ye değin hastalığın kalıtsal geçişiyle ilgili veriler ortaya koymamıştır.

Soru

Romatoit artrit neden sistemik bir hastalık olarak tanımlanır?

Cevap

Romatoit artritin sistemik bir hastalık sayılmasının nedeni, genel ve iç or­ganlarla ilgili belirtilerin yanı sıra eklemlerle ilgili belirgin iltihabi olaylarla da ayırt edilmesidir. Genel belirtiler kırıklık, ateş ve kilo kaybıdır. îç organ­larla ilgili hastalık belirtileri İse plevradan (akciğer zarı) perikarta (kalp dış zan), dalaktan karaciğere kadar bütün İç organları ilgîlendİrebüir. Başlangıç­ta eklem hastalığı iki yanlı, simetrik ve ilerleyici bir biçimde el ve ayak par­maklarının küçük eklemlerini tutar.

Eklem hastalığı aşamalı olarak kötüleşir ve kronikleşme eğilimi gösterir; be­lirtilerin alevlendiği ve iyileştiği dönemler birbirini izler; eklem biçim bo­zuklukları ve bunlara bağlı hareket kayıpları ortaya çıkar.