EKINOKOK ENFEKSİYONU

EKINOKOK ENFEKSİYONU

Ekinokok enfeksiyonu Echinococ-cus,granulosus denen tenya ailesinden bu asalağın yumurta evresinde insan vücuduna girmesi, daha sonra yaşam çevrimini sürdürerek değişik organlar­da bir ya da daha çok kistin gelişmesiy­le ortaya çıkan bir hastalıktır. Karaci­ğer, ekinokok kistlerinin en çok rastlan­dığı organdır.

EKİNOKOKUN YAŞAM ÇEVRİMİ

Ekinokok erişkin evrede genellikle kö­peklerin bağırsağında bulunur. Uzunlu­ğu ortalama 0,5 cm kadardır. Çoğu za­man yüzlerce ya da binlercesi birden köpeğin bağırsak duvarına sıkıca tutun­muş olarak yaşar. Vücutları baş, kısa bir boyun ve proglotit ya da şerit denen üç parçalı gövde bölümünden oluşur. Baş bölümünde dört vantuz (çekmen) ve iki sıra halinde çengeller vardır. Bu tutunma organları aracılığıyla bağırsak duvarına kolayca yapışırlar. Temel ola­rak üreme sistemini içeren proglotitler en küçüğü önde, en büyüğü arkada yer alacak biçimde dizilmiştir.Arka uçta şişkin bir torbayı andıran en büyük proglotit 500 dolayında yumur­ta taşır. Yumurtayı saran kabuğun içinde altı köşesinde birer çengel taşıyan embri­yon bulunur. Köpeğin dışkısıyla sürekli dışarı atılan yumurtaların sayısı 15 gün­de toplam 600′e ulaşabilir. Toprakta, su-ida ve bitkiler üstünde haftalarca canlılı-’ğını yitirmeyen ekinokok yumurtaları koyun, sığır ve insan gibi ara konaklara ağız yoluyla bulaşır. Ara konağm midesindeki asit salgısı yumurtanın kabuğunu ritir ve larva açığa çıkar. Embriyon ya­pısını koruyan larva mide ya da bağırsak duvarını delerek kan dolaşımına girer, kapı toplardamarı yoluyla karaciğere ula­şır ve karaciğerin kılcal damarlarına yer­leşir. Karaciğer engelini aşan larvalar gene dolaşım sistemini kullanarak alt ana toplardamara, daha sonra sağ kulakçık ve karıncıktan akciğer atardamarlarına, buradan da akciğer kılcal damarlarına geçer. Akciğer engelini aşabilen larvalar ise büyük dolaşıma katılıp vücudun her organına yerleşebilir. Ama en sık yerleş­tikleri organlar karaciğer ve akciğerdir.

Karaciğer ya da akciğer kılcal da­marlarında kalan larva, çengellerini yi­tirerek kist hidatik denen içi sıvı dolu bir keseciğe donuşur. Birkaç ay içinde ceviz büyüklüğüne ulaşan kıstın çapı zamanla 10 cm’yi aşabilir. Kist bir du­varla sınırlıdır. İçinde hıdatik olarak bi­linen berrak, renksiz, su gibi saydam bir sıvı bulunur. Kist duvarı iki katmandan oluşur. Dışta Üst üste dizili çok ince yaprakçıklardan oluşan kütikula yer alır. İçteki katman çimlenme zan olarak bilinir. Aynca kistin çevresini konak canlının yabancı kütleye tepki olarak geliştirdiği bağdoku katmanı sarar.Çimlenme zarının iç yüzeyinden çok sayıda küçük kapsül gelişir. İnce bir sap­la zara bağlı olan bu kapsüller zamanla kopar ve hıdatik sıvının içine düşer. Kapsüller de son konağın sindirim siste­mine girdikten sonra proglotitleri ürete­cek olan embriyomu halde çengelli eki-nokok başlan bulunur. Kapsüller içer­dikleri embriyonsu başlarla birlikte hida-tik sıvının dibinde “hidatik kum” denen birikintiyi oluşturur. Kapsül duvarı aynı zamanda yeni yavru kistleri oluşturan bir çimlenme keseciğidir.insanın yanı sıra koyun, sığır ve do­muz da ekinokoklann ara konağıdır. Kesilen bu hayvanlarda ekinokok en­feksiyonu varsa karaciğer ve akciğerle­rin kistlerle dolu olduğu açıkça görülür. Kesilen hayvanlarda yavru kistler ana kistlerin dışında geliştiğinden hastalıklı organlarda kistler çok sayıda olabilir. Köpekler atılan hasta organlan yerse kistleri de sindirim sistemlerine almış olur. Köpeğin bağırsaklarında açığa çı­kan ekinokok gelişerek erişkin biçimini alır. Ama bu bulaşma köpekte çok sey­rek görülen ishal dışında bir bozukluğa yol açmaz. Ara konak insan olunca vü­cutta gelişen kistlerin sayışma, yerine ve büyüklüğüne göre değişen ağırlıkta ekinokok enfeksiyonları ortaya çıkar.

BULAŞMA YOLLARI

Ekinokok enfeksiyonlarının özellikle ekonomisi tarım ve hayvancılığa dayalı bölgelerde daha yaygın olmasının nede­ni, giriş bölümünde verilen bilgilerden kolayca anlaşılabilir.Çoban ve köylüler kist hidatikli ko­yun organlarını yiyerek ekinokok taşı­yıcısı duruma gelen köpeklerle yakın ilişki içindedir. Bu durum ekinokokla­nn insanlara bulaşma olasılığım artırır. Kirli suların içilmesi, üstünde yumurta­ların bulunduğu ve yeterince yıkanma­mış meyve ya da sebzelerin yenmesi başlıca bulaşma yollandır. Ama çoban­lar ve hayvan bakıcılannın bazı alışkan­lıklarından kaynaklanan bir başka bu­laşma yolu daha vardır. Yumurtayla do­lu proglotitlerden bin köpeğin makat bölgesine takılarak şiddetli kaşıntıya neden olur ve hayvan bu rahatsızlık ve­rici durumdan kurtulmak için burnunu anüsüne sürterek kaşır. Kaşıma sırasın­da asalaklar makat bölgesinden burna geçer. Böylece köpek sahiplen arasında oldukça yaygın görülen köpeğin burnu­nu öpme, el ve yüzü yalamasına izin verme ya da insanların tabağından ye­mek yedirme alışkanlıklan bilinçsizce bir bulaşma yoluna dönüşür.

BELİRTİLERİ

Larvaların yerleştiği başlıca organlar ka­raciğer ve akciğerdir. Ekinokok enfeksi­yonları bu organlarda gelişir. Bu bölüm­de genel bir bakış açısıyla kist hidatikten kaynaklanan yerel fiziksel bozuklukların yanı sıra kistin nasıl bir gelişim süreci izlediği ve bu süreçlerin vücut üzerinde nasıl bir etki yaptığı incelenecektir.

Hidatik kist çeşitli biçimlerde geli­şebilir. Ender olarak kist canlılığını yi-tinr ve tedaviye gerek kalmadan iyileş­me gerçekleşir. Bu durumda kireç bağ­layan kist duvarı çekilen filmlerde ko­layca görülür. Bir başka olasılık da kis­tin kendiliğinden ya da bir yaralanma sonucunda yırtılmasıdır. Yırtılan kistin içindekiler vücut sıvılarının bulunduğu bir boşluğa ya da geliştiği organa yayı­labilir. Bu durum ölümle sonuçlanabi-len anafilaktik şok (ikinci kez karşılaşı­lan bir antijene karşı şiddetli alerji tepkişi) yaratacak ölçüde tehlikelidir. Ba­zen bakteriler içine girip üredikleri say­dam kist sıvısını irinleştirir ve böylece kist bir apseye dönüşür.Ekinokoka karşı organizma alerji-bağışıklık tepkimesi biçiminde yanıt ve­rir. Kanda eozinofil türü akyuvarların sayısı artar ve bunların bütün akyuvar­lar içindeki oranı yüzde 20-25′i bulur. Vücutta ekinokoka karşı gelişen anti­korların araştırılması tanıya yönelik in­celemelerin temelini oluşturur.

KARACİĞER EKİNOKOK ENFEKSİYONU

Ekinokok yumurtasının kabuğunun sin­dirim sisteminde erimesinden sonra açı­ğa çıkan larvalar incebağırsak duvarını delerek kan dolaşımına katılır. Kapı toplardamarı yoluyla karaciğere gelerek kılcal damarlara yerleşir ve daha önce belirtildiği gibi gelişimini sürdürerek kiste dönüşür. Kistin ilk gelişim evrele­rinde yalnızca taşıyıcı olan hasta yerel ya da genel bir rahatsızlık duymaz.

Hidatik kist belli bir büyüklüğe ula­şınca, hastalık belirtileri görülmeye başlar ve hasta ancak bu aşamada heki­me başvurmak gereği duyar. Görülen belirtiler kistin kütlesel varlığına bağlı olarak yerel ya da kist sıvısına karşı vü­cutta gelişen antijen-antikor tepkimesi­ne bağlı olarak geneldir.

YEREL BELİRTİLER

En önemli yerel belirtiler sağda, kabur­gaların aşağısındaki bölgede dolgunluk duyumu ve sürekli ağrıdır. Bu bölgede­ki ağrı karaciğeri saran zarın gerilme­sinden kaynaklanır. Aynca karaciğerde­ki kistin gelişim yönüne göre değişen başka belirtiler de görülür. Kist karaci­ğerin üst, alt ya da ön bölümlerine doğ­ru gelişebilir. Gelişimini ortada sürdü­rerek organı dengeli bir biçimde büyüt­tüğü olgulara da rastlanabilir. • Göğse doğru gelişme- Kist yukarıya doğru büyürse göğüs bölgesinde duyum-sanan belirtiler Öne çıkar. Çünkü diyaf­ramın sağ yansı ile birlikte sağ akciğerin alt lobu da yukarıya doğru itilir. Özellik­le sağ akciğerin ezilen alt lobu solunum işlevini aksatır. Sonuçta hasta sağ akci­ğer tabanında bir ağırlık duyumsar. Ay­rıca akciğer zan zedelenmesine bağlı olarak öksürük de görülebilir. Hekim sağ akciğer tabanına denk düşen bölge­de solunum İşlevinin azaldığını ya da bütünüyle ortadan kalktığını saptayabilir • Karna doğru gelişine- Kist aşağıya doğru büyürse karnın elle muayenesin­de yuvarlak, düz, ağrısız ve büyümüş safrakesesi ya da böbrekle kanştırılabi-Ien bir kütle algılanır. Kist karaciğerin alt yüzüne doğru geliştiğinden alt ana-toplardamara baskı uygulayarak bacak­ların toplardamar dolaşımını engelleye­bilir ve bacaklarda ağrılı şişlikler oluşa­bilir. Bazen de kapı toplardamarını sı­kıştırarak* asit oluşumuna, yani karın zan boşluğunda sıvı birikmesine yol açabilir. Kist hidatiğin safra yollarına baskı uygulaması sonucunda staz sanlı­ğı denen ve safra yollanndan kan dola­şımına safra kaçağı olmasından kay­naklanan belirgin bir sanlık ortaya çı­kar. Kist hidatik karaciğerdeki varlığını bazen ilk kez staz sanhğıyla belli eder.• Öne doğru gelişme- Kist Öne doğru büyürse hastanın sağ kaburgalarının aşağısında kalan bölgede belirgin bir şişlik görülür. Ağrısız, sert ve esnek, olan bu şişliğin sınırlan belirgin, yüzeyi ise düzdür. Ortada gelişme- Ekinokok kisti kara­ciğerin ortasında gelişirse, karaciğerde dengeli bir büyüme görülür. Böyle bir kist taşıyan karaciğeri, tümör nedeniyle büyüyen bir karaciğerden elle muayene ederek ayırt etmek olanaksızdır.

GENEL BELİRTİLER

Kesin tanı koymak için kistten vücuda geçen bazı maddelere karşı vücutta geli­şen aşın duyarlılık tepkilerini iyi değer­lendirmek gerekir. Bunlar kaşıntı, ürtiker döküntüleri ve ödem gibi genel belirti­lerdir. Ama alerji kaynaklı belirlilerin te­mel olarak kistin parçalanması durumun­da ortaya çıkacağı unutulmamalıdır.

TANI

Ekinokok kisti çoğu kez kolay tanınır. Hastanın geçmişine ilişkin bilgilerin bü­yük önemi vardır. Bu görüşme sırasında hastanın koyun ve köpeklerle bir arada bulunup bulunmadığı anlaşılabilir. Da­ha önce de belirtildiği gibi hastalık ge­nellikle çobanlarda ya da koyun ve kö­peklerle uzun süre birlikte olan insan­larda görülür.

Gene yukanda sözü edilen anafilak-tik belirtilerin bulunması, laboratuvar testleri de olumlu (pozitif) sonuç verirse büyük Önem kazanır. Özellikle kanda eozinofil türü akyuvarların oranının yüz­de 8-10′a ulaşması ekinokok enfeksiyo­nu olasılığını güçlendirir.

Eskiden tanı için Casoni alerjik deri testinden yararlanılırdı. Bu test deri içi­ne az miktarda hidatik sıvı verilerek uy­gulanıyordu.Bir başka özgün bağışıklık tepkime­si de Ghedini-Weinberg testiydi. Hasta­nın serumunda, hidatik sıvı antijen ola­rak kullanılıyor, bu sıvıya karşı “komp-leman fiksasyonu” ilkesi uyannca has­tanın vücudunda gelişmiş antikorlar aranıyordu. Günümüzde ise hastanın kanında ekinokok enfeksiyonu etkenine karşı özgün antikorlan saptayan dolaylı hemagglütinasyon ve ELISA testleri kullanılmaktadır. Bu testler öncekilere göre çok daha duyarlı ve tam için çok daha güvenilir sonuçlar verir.Karın filmi çekilmesi de kesin tam için yararlı olabilir. Yapılan incelemede kist duvarında kalsiyum birikimine rast­lanması ekinokok enfeksiyonunu dü­şündürür. Karaciğer ekinokok enfeksi­yonunun tanısı için çölyak atardaman olarak da bilinen kann anaatardaman-nın arteriyograflsi çok yararlıdır. Bu yöntemle karaciğer atardamarının kara­ciğer içindeki dallanması incelenir. Bir kist varsa dallar bu bölgede kıvrım ya­parak uzaklaşmış biçimde görülür. Ama oldukça zahmetli ve riskli bir girişim olan arteriyografi yerine günümüzde da­ha çok ultrasonografi ve bilgisayarlı vü­cut tomografisinden yararlanılmaktadır.

KOMPLÎKASYONLAR

Karaciğer ekinokok enfeksiyonu ender olarak asalağın kendiliğinden ölmesiyle sona erer. Yol açtığı ikincil hastalık ve bozukluklar ise ölümcül olabilir. Kistin mikroplanması ve yırtılması başlıca komplikasyonlan oluşturur. Bakteri üre­mesine bağlı olan mikroplanma kisti bîr apseye dönüştürür. Bu da ateşe, karaci­ğer bölgesinde şiddetli ağnya, kann kas­larının kasılması gibi belirtilere yol açar. Hidatik kist içeriği daha çok kann zan ya da akciğer zarı boşluklarına ya­yılacak biçimde yırtılır. Bu durumda ortaya çıkan anafîlaktik şok hastanın yaşamım tehlikeye sokabilecek Ölçüde ağır olabilir.

TEDAVİ

Hidatik kist cerrahi girişimle tedavi edi­lir. Kistin çevresinde vücudun tepki olarak geliştirdiği bağdoku katmanı da alınmalıdır. Çok büyük kistlerde çevre karaciğer dokusunun çıkarılması gere­kebilir.

Kistlerin tam olarak temizlenemedi ğİ durumlarda yeni gelişen kistler daha kapsamlı cerrahi girişimleri gerektire­bilir.

Soru

Petekli ekinokok tedavi edilebilir mi?

Cevap

Bu ekinokok karaciğerde çok bölmeli bir kist oluşturur. Petekli denmesinin nedeni de budur. Kistin, sınırları belirgin bir kapsül içinde olmaması ve tü­mör gibi doku İçinde yayılma göstermesi cerrahi girişimi güçleştirir. Bu ne­denle cerrahi girişim ancak zorunlu ve enfeksiyonun çok ilerlediği durumlar­da yapılır.

Soru

Petekli ekinokok nasıl ortaya çıkar?

Cevap

Enfeksiyon hemen her zaman karaciğere yerleşir. Karaciğerde kolik tipinde ağrı nöbetleri, deride sanlık ve karaciğer büyümesi görülür. Kesin tanı karaci­ğer dokusundan alınan parçanın incelenmesiyle konabilir.

Soru

Petekli (alveoler) ekinokok enfeksiyonu nedir?

Cevap

İnsana köpekten bulaşan ekinokoka çok benzemekle birlikte ayrı bir türün ne­den olduğu enfeksiyondur. Bu hastalığın etkeni olan ekinokokun son konağı tilki, ara konağı ise evcil hayvanlar yerine tarlafaresi gibi kemiricilerdir. Has­talığın insanlara bulaşması avlanan tilkilerin derisi yüzülürken ya da bu hasta­lık etkenini taşıyan tilkilerin dışkısı ile kirlenmiş sebze ve meyvelerin çiğ ola­rak yenmesiyle rastlantı sonucu gerçekleşir.