MİYASTENİ (MYASTHENIA GRAVIS)

MİYASTENİ (MYASTHENIA GRAVIS)

Latince tam adı myasthenia gravis olan miyasteni, istemli hareket eden ba­zı kaslarda, özellikle kafa sinirlerinin denetlediği gözü hareket ettiren, çiğne­meyi ve yutkunmayı sağlayan kaslar ile yüz ve dil kaslarında harekete bağlı ola­rak çabuk yorulma ve güçsüzlük gibi belirtilerle ortaya çıkar. Sürekli hare­ketlere bağlı olan bu belirtiler dinlen­meyle birlikte ya da antikolinesterazla-nn (kolinesteraz enziminin etkinliğini ketleyen maddeler), örneğin neostigmin verilmesiyle kaybolur.

NEDENLERİ

Miyasteninin nedeni bilinmemektedir. Hastalık kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür. En çok 20-40 yaş arasında rastlanır. Hastalığı ağırlaştıran nedenler arasında, enfeksiyon hastalıkları, aşın fiziksel zorlanma ve gebelik sayılabilir.

Miyastenili hastaların merkez sinir sisteminde yapılan yapısal incelemeler­de belirgin bir bozukluk bulunamamış­tır. Buna karşılık hemen her zaman kas­larda bozukluk görülmekte kas lifleri­nin yerini yağdoku almaktadır.

Hastaların bir bölümünün umusun­da (göğüs kemiğinin arkasında, kalbe yakın bir yerde bulunan piramit biçimli lenf organı) tümör (timomj görülür. Ba­zı olgularda ise tümör özelliği göster­meyen, büyük doku kalıntılarına rastla­nır. Böbreküstü bezleri, hipofiz ve tiro­itte bozuklukların belirlendiği miyaste­ni olguları da vardır.

Miyastenili hastalarda bağışıklık sistemine bağlı bozuklukların sık görül­mesi, bu hastalığın bağışıklık sistemiy­le ilgili olabileceğini düşündürmüştür. Bazı araştırmacılar lenfositler tarafın­dan salınarak çizgili kaslara karşı tepki veren ve vücutta bulunan bütün yabancı oluşumlara bağlanabilen immünoglobüün yapısındaki bir tür antikorların varlı­ğını saptamışlardır. Vücudun kendi ya­pılarına karşı, oluşan bu antikorlara özantikor (otoantikor) denir. Bağışıklık sisteminin bu anormal yanıtı nedeniyle Özantikorlar vücudun kendi dokularına zarar vererek hastalıklara neden olur.

BELİRTİLERİ

Miyasteni kas gücünde azalmayla ken­dini belli eden ağır gidişli bir hastalık­tır. Kasların çalışması sonucunda kasıl­ma gücünde bir azalma ortaya çıkar ve bu güç azalması, giderek ağırlaşan bir hareket kaybına yol açar. Dinlendirilen kaslar kısmen de olsa kasılma güçlerini yeniden kazanır.

Hastalık başlangıçta genellikle ya­vaş gelişir. Ama hızlı ilerleyen olgular da görülür. Miyasteni daha çok bir ruh­sal gerilim ya da solunum yollan enfek­siyonu gibi bir hastalığın ardından geli­şir. İlk belirtiler gebelikte, annenin do­ğumdan sonraki ilk aylarında ya da anestezi sırasında kullanılan ilaçlardan sonra ortaya çıkabilir./Yavaş ilerleyen hastalık daha çok göz kaslarında, biraz daha az olarak yüz, altçene, boğaz, bo­yun kaslarında belirti verir. Hastalığın ilerlemesiyle belirtiler öbür kaslara da yayılır.

ya­kalanma eğilimi, klinik tabloyu da be­lirler. Olguların yüzde 90′ım aşan bö­lümünde gözkapaklarını kaldıran kas­lar ve göz çevresi kasları zayıflar. Gözyuvarı felci ve gözkapaklarının düşmesi (ptoz) genellikle gözün ka­panma hareketlerinde yetersizlikle bir­likte ortaya çıkar. Hastalık buna yakın bir sıklıkta (yüzde 80) yüz anlatımını belirleyen kaslarda, çiğneme, yutma ve ses oluşumunu sağlayan kaslarda görü­lür. Boynu öne ve arkaya doğru hare­ket ettiren kaslar, kürek kemiği kasları, kalçanın bükücü kasları da miyasteni-den etkilenebilir. Gövde kasları arasın­da en sık etkilenen kaslar, omurganın her iki yanında yer alan doğrultucu kaslardır. Daha ilerlemiş olgularda di­yafram, karın kasları, kaburgalar arası kaslar ve bu arada idrar kesesinin ve bağırsağın dış büzücü kasları da arala­rında olmak üzere bütüa kaslar güçsüz­lesin

Hastalığın kas gruplarına dağılım durumuna göre ortaya çıkan belirtiler açısından en sık rastlanılan bozuklukla­rın geçici çift görme (diplopi) ve gözka­pağı düşmesi olduğu söylenebilir. Gü­neş ışığı, gözkapağı düşüklüğünü ağır­laştırır. Yüz anlatımı bozulmuştur. Gül­me yüz buruşturmaya dönüşür. Altçene aşağı doğru sarkar. Hasta altçenesini eliyle desteklemek zorunda kalabilir.

Sert besinlerin çiğnenmesi oldukça güçleşebilir. Çiğneme ve yutmanın iyi­ce güçleşmesi bazen normal beslenme­yi olanaksızlaştırır. Hastanın uzun süre­li konuşmalardan sonra yemek yemesi daha zordur. Ayrıca uzamış bir konuş­madan sonra ses giderek kısılır ve hırıl­tılı bir biçim kazanır.

Güç kaybı akşam saatlerinde daha da artar. Ama hasta çoğu zaman bu gi­dişin farkında değildir. Hasta gece ilaç almamışsa, sabah uyandığında kendini çpk kötü hissedebilir. Ayrıca aşı yapıl­ması, âdet görme, aşın sıcak ya da so­ğukta kalma, geçici ağır kas güçsüzlük­lerine yol açar.

Miyasteniden etkilenen kasın bir başka özelliği de, bulunduğu konumu uzun süre koruyamaması ya da istemli hereketleri düzensiz titremeler nedeniy­le başaramamasıdır. Bu düzensiz titre­me yorulan sağlıklı kaslarda da görülen titremeye benzer.

Kadınların yaklaşık yüzde 10′u, erkeklerin yaklaşık yüzde 20’sınde gücü­nü kaybeden kaslarda doku gerilemesi (atrofı) görülür. Ama bu gerileme ender olarak belirginleşir. Kiriş reflekslerinin bozulmasına seyrek rastlanır. Kas kiri­şine refleks çekici ile sürekli vurulursa kas yoruluncaya değin tepki alınır. Düz kaslar ve kalp kası hastalıktan etkilen­mez. Öbür sinirsel etkinliklerde de bir bozukluk yoktur. Güçsüz kaslar, özel­likle de göz ve arka boyun kasları ağrı­yabilir. Ama ağrı ender durumlarda şid­detlidir. Bazen yüzde, ellerde ve kalça­da uyuşmalar olsa bile sinirsel bir duyu kaybı yoktur.

GİDİŞİ

Hastalığın gidişi çok değişkendir. Bazı olgularda bir grup kastan öbürüne hızla yayılırken bazı olgularda aylarca aynı kas grubu ya da gruplarıyla sınırlı kalır. Belirli bir neden olmaksızın kendiliğin­den de gerileyebilir. Ama bu gerileme, olguların yarısından azında görülür ve iyileşme dönemi seyrek olarak bir ya da iki aydan uzun sürer. Bir yılı aşan bir süre boyunca düzelme görülmesine kar-şuı hastalık yeniden alevleniyorsa bu durum hastalığın ilerleme eğilimi taşı­dığını gösterir. Düzelmeler hastalığın ilk yıllarında, daha ileri evrelere göre daha sık görülebilir.

Miyasteniye bağlı Ölüm olasılığı, hastalığın ilk yılında en yüksektir.

İkinci tehlikeli dönem hastalığın başlangıcından sonraki dördüncü ile ye­dinci yıllar arasına rastlar. Bu dönem­den sonra hastalık genellikle tehlikeli boyutlar kazanmaz ve alevlenme olası­lığı azalır.

• Eşlik eden hastalıklar – Hastaların yaklaşık yüzde 10′unda, erkeklerde da­ha sık ve daha ileri yaşlarda olmak üze­re timus tümörü (timom) görülür. Bu durum yaşlı ve erkek hastalardaki mi-yasteniyi genç ve kadın hastalardaki miyasteniden farklı kılmaktadır:

1- Tımomu olan ileri yaşlardaki er­kek hastalar antikolinesteraz ilaçlara, ti-momu olmayan genç kadınlara göre da­ha farklı yanıt verirler.

2-Genç kadınlarda genel bir güç kaybı ortaya çıkarken yaşlı erkek has­talarda güç kaybı göz, yutak ve solu­num kaslarıyla sınırlı kalma eğilimi gösterir.

TANI

Yüz kaslannın etkilendiği hastalarda ta­nı hemen hemen kesindir. Ama hastala­rın çok az bir bölümü bu dönemde heki­me başvurur. Hastalar seyrek olarak, hareket sırasında kaslarının yorulduğu­nun farkına varırlar. Gözkapaklannın düşmesi, çift görme, konuşma ya da yutmada güçlük, kol ve bacaklarda güç kaybı, başlangıçta hafif ve geçicidir. Yüz kaslarının uzun süreli çalışmasıyla güç. kaybının ortaya çıkması, örneğin yukarıya doğru bakıldığında gözkapağı düşüklüğünün daha da artması ya da yanlara ve yukan doğru 2-3 dakika sü­reyle bakıldığında çift görmenin artma­sı ve kas kasılmasının kısa bir dinlen­meden sonra düzelmesi, hastalığın ol­dukça erken dönemlerinde bile tanın­masını sağlar. Öbür kas gruplarının du­rumu da yapılan benzer deneylerle orta­ya konabilir. Tamdan hâlâ kuşku duyu­luyorsa özgül antikorların düzeyi, elek-tromiyografî ve verilecek belirli ilaçla­rın sonuçlan değerlendirilir.

AYIRICI TANI

Miyasteniye bağlı kafa sinirlerinin felci ile başka sinir hastalıkları arasındaki ayırıcı tanı elektromiyografi yardımıyla kolayca yapılabilir. Bununla birlikte şiddetli ağrıya yol açmadan kas gücünü önemli Ölçüde azaltarak miyasteniyle karışabilen bazı polimiyozit (kaslarda iltihaplanmanın görüldüğü bağdoku hastalığı) tiplerinin ayırıcı tanısı sorun yaratabilir. Bu olgularda göz kaslarının hastalığa katılmaması polimiyozit olası­lığını artırmakla birlikte kesin tanısı da­ha zor olgularda elektromiyografiye ek olarak kas biyopsisi gerekebilir. Damar içine neostigmin verilmesi de ayrıcı tanı bakımından çok yararlıdır. Miyasteniye bağlı güç kaybı bu ilacın verilmesiyle hızla düzelir.

Aşağıdaki durumlarda da ayırıcı tanı sorunları vardır:

- Miyasteni ve tireotoksikozun (hi~ pertiroidizmin en yaygın tipi) birlikte görülmesi. Tireotoksikoz, özel bir kas hastalığına yol açar. Bu hastalığın mi-yasteniyi ağırlaştırdığına İlişkin kesin deliller yoktur. Miyasteni tanısı için nesnel klinik veriler ve bunları doğrulayan laboratuvar incelemeler gerekir. Ti-reotoksikoza bağlı göz felcinde gözyu-varlan özellikle ileri evrelerde dışan fırlamıştır (egzoftalmi). Neostigmin ve­rilmesi durumunda da olumlu bir geliş­me ortaya çıkmaz.

- Güç kaybı ve yorgunluğun ağır bastığı nevrasteni olguları. Baş ağrısı, güçsüzlük, çabuk sinirlenme gibi be­lirtilerin ortaya çıktığı nevrastenin ki­şilerde gözkapaklannın düşmesi, şaşı­lık, yutma güçlüğü görülmez. Ama nevrastenili bir kişi, özellikle uykusuz kalındığı dönemlerle sınırlı ya da an­lık çift görme olgusundan, hatta bo­ğulma korkusu veren boğazda bir tı­kanma duyumundan yakınabilir. Bu kişilerden birçoğu neostigmin veril­mesinden sonra düzeldiklerini söyle­melerine karşın, güç kaybının nesnel biçiminde saptanması olanaklı değil­dir.

- İlerleyici dış göz kası felci ve baş­ka yerel kas hastalıkları. Bu tür olu­şumlar doğumsal miyasteninin zamanla gelişen bir sonucu olabilir. Yanıltıcı olan, göz kaslarının, miyasteniden bile kaynaklansa, artık neostigmine olan du­yarlılığını yitirmesidir. Göz kaslarında belirti veren miyasteni antikolinesteraz ilaçlara yanıt vermeyerek tanı zorluğu yaratır. Böyle bir durumda öbür kasla-nn da incelenmesi gerekir

TEDAVİ

Kesin yatak istirahati zorunlu bir koşul olarak görülmektedir. Böylece ilaçların etkisi için uygun ortam sağlanır. Miyas-tenili hasta aşın zorlayıcı hareketlerden kaçınmalıdır. Sıvı yiyeceklere ağırlık vermesi çiğnemenin yol açacağı yor­gunluğu en aza indirecektir. Ağır yutma güçlüğü varsa, mide sondasına ya da besleyici çözeltilere başvurulur. Bu hastalığın tedavisi için üç grup ilaç kul­lanılır: Antikolinesterazlar, bağışıklık yanıtım ketleyen ilaçlar ve kortikoste-roitler (kortizon türevleri). Ayrıca ti-mektomi (timusun kısmen ya da bütü­nüyle cerrahi girişimle çıkanlması) ve plazmaferezden yararlanılır.

• Antikolinesteraz ilaçlar- Miyasteni­ye bağlı kas yorgunluğunu ortadan kal­dırma amacıyla kullanılan neostigmin ve piridostigmin oldukça iyi sonuçlar vermiştir. Neostigminin ağız yoluyla kullanılan dozlan her 3-4 saatte 15 ile 60 mg arasında değişir. Piridostigminin dozu ise neostigmin dozunun iki katı­dır. Her iki ilacın da yavaş salınımlı bi­çimleri vardır. Neostigminle tedavi günde 150 mg alınarak sürdürülür. Bu tedavi yolu, hafif olgular ve timus tü-m mörü olmayanlar için seçilmesi gereken ilk ve tek yöntemdir. Antikolinesteraz etkisinin artınlması için potasyum ya da efedrin verilmesi ek bir yarar sağla­mamıştır.

Yüksek doz antikolinesteraz alan hastalarda kolinerji krizi ortaya çıkabi­lir. Başta otonom sinir sisteminde ol- l mak üzere birçok sinir ucunda iletici madde işlevi gören asetilkolinin ortam­da aşırı miktarda bulunmasına bağlı bu kriz aşın kas yorgunluğu ve solunumun n felce uğraması “biçiminde belirtiler ve­rir. Bulantı, kusma, solgunluk, terleme, tükürük salgısında artış, kann ağnlan, ^ ishal, gözbebeklerinde küçülme ve kalp < atımlarının yavaşlaması da görülebüe- ^ cek yan etkiler arasındadır. j,

• Timektomi- Timusun kısmen ya da , bütünüyle cerrahı girişimle çıkanlması, *? yani timektomi. timus tümörlerinin (ti- r! mom) görüldüğü hemen bütün olgulara’ uygulanan bir tedavi yöntemidir. Yal- } nız yaşlılar ve başka hastalıklardan Ötürü vücut direnci iyice zayıflamış hasta­lar bu uygulamanın dışında bırakılabi-len ayrıksı örneklerdir. Cerrahi girişim yapılan tümör bölgesine daha sonra ışın tedavisi uyguların”. Göğsün ön bölü­münden gerçekleştirilen cerrahi girişim­le tümör dokusu geride kuşkulu parça kalmayacak biçimde alınır. Tümörün tam olarak alınamadığı olgular ışınla te­davi edilmeye çalışılır. 50 yaşm altında olanlarda, antikolinesterazlara iyi yanıt vermeyen ve yüksek doz ilaca gereksi­nim duyulan bütün olgularda timektomi uygulaması gündeme gelir. Ayrıca gö­ğüs kemiği üzerinden uygulanan bir cerrahi girişim de geliştirilmiştir. Bu gi­rişimde ameliyat sonrası yakınmalar da­ha az olmaktadır. Ama göğüs kemiğim kaldırarak uygulanan cerrahi girişim da­ha fazla timus dokusu alınmasına izin verdiği için yeğlenen bir yoldur. Timus tümörünün bulunmadığı olgularda, has­talığın başladığı ilk 1-2 yü içinde uygu­lanan cerrahi girişimle sağlanan iyileş­me oram yaklaşık yüzde 35′tir. Bu oran, hastalık ilerledikçe düşer. Olguların yüzde 45′inde ise belirgin bir düzelme sağlanır. Tmıektominin sonucu en geç 3 yıl içinde alınır. Sonuç oluraluysa dola­şımda bulunan kas alıcılarına karşı anti­kor miktarı düşer ve kaybolur. Hastaya verilen neostîgmin miktarı da bu düzel­meyle orantılı olarak azaltılır. • Kortikosteroitler (kortizon türevle­ri)- Çok ağır olmayan miyasteni hastala­rında timektomi olumlu sonuç vermezse, kortikosteroitler kullanılılır. Bu ilaçların etkili olması durumunda tedaviye uzun süre devam edilebilir. Bazı uzmanlar hastalığın tedavisinde neostigmin yerine kortikosteroitleri önermektedirler. Uzun süreli kortikosteroit tedavisinde yan etki­lerin gelişebileceği göz önüne alınarak bu tip bir tedavi yolunu Özellikle çocuk­lara uygularken dikkatli olmak gerekir. Yenidoğanda görülen miyastenide ise yalnız neostigmin önerilmektedir.

En sık uygulanan tedavi prednizon adlı kortizon türevinin iki günde 60-70 mg’lik tek doz halinde verilmesidir. Te­davinin ilk 7-10 gününde belirtilerin ol­dukça ağırlaşabileceği bildirildiğinden, hastanın tedavisine hastanede başlan­ması önerilmekte ve olası solunum güç­lüklerinin dikkatle izlenmesi gerekmek­tedir. Ani miyasteni krizinde kortikoste­roitler etkili değildir. Düzelme daha sonraki haftalarda gerçekleşir. Bu sağla­nınca prednizon dozu giderek azaltılır ve iyileşmeyi sağlayan en düşük doza inilir. Her türlü kortikosteroit tedavisin­de olduğu gibi asitliği azaltan ve potas­yum gereksinimini karşılayan ilaçlar da alınmalıdır. Genel olarak tedaviye anti-kolinesterazlar da eklenir ve hastada iyileşme belirtileriyle birlikte en düşük dozlara indirilir.

• Ptazmaferez ve bağışıklığın baskı-lanması- Antikolinesterazlarm, timek-tominin ve prednizonun yeterince olumlu sonuç vermediği miyasteni has­talarında başka tedavi yöntemleri de uygulanabilir.

Miyastenide en sık kullanılan bağı­şıklığı engelleyici ilaç azatiyoprindir. İlk hafta günde 50 mg’lik dozla tedavi­ye başlanır ve doz her yedi günde 50 mg artırılarak en uygun doza erişilir.

İlacın tok karna alınması midede yol açabileceği yan etkileri en aza indirir. Bazen bu yan etkiler ilacm bırakılması­na yol açabilir. Sık sık kan tahlili yapıl­malı ve karaciğer işlevleri denetlenme-lidir. Böylece ilacm karaciğer ya da ke­mik iliğinde yaratacağı olası yan etkiler zamanında belirlenebilir. Azatiyoprinin yan etkileri ilacm dozunun azaltılması ya da bırakılmasıyla kaybolur.

Azatiyoprinin etkisiz olduğuna ka­rar vermeden önce uzun bir süre geç­mesi gerekir. Bazen olumlu etkileri 6-8 ay sonra ortaya çıkabilmektedir.

Bağışıklığı engelleyen ilaçlardan siklofosfamit yukarıda sözü edilen ilaç­ların etkisiz kaldığı durumlarda ve ye­terli etki göstermeyen predmzona ek olarak kullanılır. Yan etkileri çok olan steroit yapısındaki ilaçların hızla azaltıl­ması gerektiğinde de verilebilir. Az rast­lanmakla birlikte kanamalı idrar kesesi iltihabı olasılığı da düşünülerek düzenli kan ve idrar incelemeleri yapılmalıdır.

Siklofosfamit yumurtalıklara zararlı etkisinden ötürü âdet görme çağındaki kadınlarda ve genel olarak uzun süreli tedavide kullanılmamalıdır. Tersi du­rumlarda kötü huylu lenf tümörü ve kan kanseri olasılığı önemli ölçüde artmaktadır. Daha yakın bir dönemde bağışık­lığı engelleyici ilaç olarak siklosporin üzerinde durulmuştur. Bazı hastalarda oldukça başarılı olan bu ilaç, sağladığı olumlu etkileri ve yol açtığı yan etkileri bakımından öbür ilaçların yerini alacak düzeyde değildir. Özellikle organ nak­linde red mekanizmasını kırmak için uygulandığı dozların çok alımda kaim- _ masına karşın böbreklerde yol açacağı zararlı etkilere dikkat etmek gerekir. • Plazmaferez – Hastaların kan dolaşı­mında özantikorlarm, yani vücudun kendi dokularına karşı oluşturduğu an­tikorların bulunması ve bunların da has­talığın gelişiminde önemli rol oynama­sı, plazma değiştirme yönteminin teda­vide uygulanması düşüncesine yol aç­mıştır. Temel olarak hastadan alınan kanın plazması ayrıldıktan sonra alyu­varların uygun çözelti içinde gene has­taya geri verilmesine dayanan plazma-ferezin uygulanma koşulları aşağıda sı­ralanmıştır:

- Miyasteni krizleri.

- Bağışıklığı baskılayıcı tedaviye yeterli yanıtın alınamaması.

- Steroit tedavisinin başlangıcında hastanın durumunun kötüleşmesi; azati-yoprin ya da siklofosfamitin etkili ola­madığı başlangıç dönemi.

- Klinik durumu önemli ölçüde bo­zuk olan hastaların timektomiye hazır­lanması.

Tedavinin uygulama süresi ya da kullanılan ilaç çeşitlerinin belirlenmesi konusunda kesin bir görüş birliği yok­tur. İki günlük dozun günaşın bir kere­de verilmesi ve boş geçen günde plaz­maferez uygulaması oldukça sık kulla­nılan bir yöntemdir.

Plazmaferez seyrek de olsa ağır yan etkilere yol açabilir. Ağır hastalarda ve zorunlu durumda uygulanması gereken bir işlem olduğu unutulmamalıdır. Plaz­maferez tedavisi sırasmda bağışıklığı baskılayan ilaçlar da kullanılır. Bu ya­pılmazsa hastada görülen iyileşme çtok kısa süreli olur.