MİTRAL KAPAK YETMEZLİĞİ

MİTRAL KAPAK YETMEZLİĞİ

Mitral kapak yetmezliği kalpte sol kulakçıkla sol karıncığı ayıran mitral kapağıp tam kapanamadığı bir kapak hastalığıdır. Mitral kapağın biçimini bo­zan yapısal lezyonlar sonucunda ortaya çıkar ve bu durumda “organik” mitral kapak yetmezliği olarak anılır. Ayrı bir tip olan işlevsel mitral kapak yetmezli­ğinde ise sol karıncığın genişlemesi so­nucunda sol kulakçıkla sol karıncığı ayıran delik genişlemiştir. Deliği kapatan mitral kapağın iki kanadı tam kapanma­yı sağlayacak biçimde birbirine yaklaşa-maz. Bununla birlikte işlevsel yetmez­likte kapak tümüyle normaldir.

Organik mitral kapak yetmezliği en sık rastlanan kalp kapakçığı hastalığı­dır. Ama günümüzde pek çok kalp has­talıkları uzmanı bu gözleme karşı çık­makta, organik mitral kapak yetmezliğinin çok ender görülen bir hastalık ol­duğunu, hatta varlığından bile kuşku duyulabileceğini öne sürmektedir.

Gerçekte ise organik mitral kapak yetmezliği saf biçimiyle, yani tek başı­na seyrek görülen bir hastalıktır. He­men her zaman mitral kapak darlığıyla birlikte görülür (mitral kapak darlık ve yetmezliği). Ayrıca mitral kapak hasta­lığı romatizmal kalp iç zan iltihabının (romatizmal endokardit) ilerlemesine bağlı olarak birkaç evreden geçer. İlk evrede mitral kapak yetmezliğinin saf biçimine çok sık rastlanır. Daha sonra darlıkla yetmez»ik bir arada, son evrede ise darlık görülür.

NEDENLERİ

Organik mitral kapak yetmezliği olgu­larının çoğu akut kalp iç zan iltihabının ilerlemesiyle ortaya çıkar ve hemen her zaman romatizma kökenlidir.

Çok seyrek olarak bazı enfeksiyon hastalıklarında da akut kalp iç zarı ilti­habının ardından mitral kapak yetmez­liği gelişir. Kızıl, tifo, difteri, yılancık, grip, zatürree gibi enfeksiyonlar genel­likle bir romatizmal süreci etkinleşti-rerek kalp iç zarı iltihabının gelişmesi­ne yol açar.

Mitral kapağın zedelenmesine yol açan travmalar da az sayıda mitral ka­pak yetmezliği olgusunun nedenidir.

Genel olarak çok ender, ama yaşlı­lar arasında görece sık görülen bir du­rum da mitral kapak yetmezliğinin ate-rom plaklarına (lifsi bağdoku-yağ birik­mesi) bağlı olarak gelişmesidir.

YAPISAL BOZUKLUKLAR

Akut kalp iç zan iltihabının genellikle yol açtığı doku bozuklukları şunlardır:

- Mitral kapağın kalınlaşması. Ka-hnlaşan kapak normal esnekliğini yiti­rir, sertleşir ve kireçlenebilir.

- Mitral kapağın serbest kenarlarının büzüşüp kırışması.

- Kirişsi uzantıların birbirine yapış­ması, büzülmesi ve sertleşmesi.

Bu değişiklikler sonucunda mitral kapak normal işlev göremez, yani sol kulakçıkla karıncığı ayıran deliği tam olarak kapatamaz. Çünkü hem kapağın kanatlan büzüşme nedeniyle kısalmıştır, hem de kanatlan tutan kirişsi uzantıların kısalması nedeniyle kanatlar normalde olduğu gibi yukan kalkamaz. Bozukluk yalnızca kirişsi uzantıların kısalmasına bağlıysa ve kapak kanatlarının serbest kenarlarında yapışma yoksa saf mitral yetmezliği gelişir, darlık olmaz. Ama çoğunlukla bu tip lezyonlar bir arada bu­lunduğundan mitral kapak hastalığı da yalnızca yetmezlik değil, darlık ve yet­mezlik biçiminde ortaya çıkar.

DOLAŞIMLA İLGİLİ SONUÇLAR —

Normal koşullarda, sol kanncık kasıldı­ğı zaman (sistol) içindeki kanın tümünü aorta boşaltır. Sağlam mitral kapağı, sol kulakçıkla sol kanncık arasındaki deliği tümüyle kapattığı için kanın bir bölümü sol kulakçığa geri kaçamaz. Buna karşı­lık mitral kapak yetmezliğinde karıncık-lann kasılması sırasında sol karıncıkta­ki kanın bir bölümü aorta pompalanır­ken bir bölümü de kapağın tam kapana-mayan kanatlarının arasından sol kulak­çığa geri kaçar. Bir başka deyişle, sis­tolde sol karıncıktan sol kulakçığa doğ­ru bir geri akım (kaçak) ortaya çıkar. Bu durum tam kapanamayan mitral ka­pağın üstünde ve altında etkileri görü­len bir dolaşım bozukluğuna yol açar. Tam kapanamayan mitral kapağın yu-karısındaki dolaşım bölümünde şu so­nuçlar doğar:

• Sol kulakçıkta – Kalbin bu boşluğun­da normalden fazla kan birikir. Çünkü akciğer toplardamarlarından gelen kan hacmine sol kanncıktan geriye kaçan kan eklenmiştir. Sol kulakçıktaki kan hacminin artması nedeniyle sol kulak­çık kasının lifleri uzar ve kalp genişler. Ardından kulakçık daha büyük bir ener­jiyle kasılır ve içindeki miktan artmış kanı sol karıncığa boşaltır. Böylece sol kulakçıkta aşın büyüme (hipertrofi) or­taya çıkar.

• Akciğer dolaşımında – Sol kulakçık­taki basınç artışı akciğer toplardamarla-nndaki kanm bu boşluğa dolmasını güçleştirir; dolayısıyla akciğer dolaşı­mında kan basmcı yükselir. Basınç artı­şı kanın akciğer toplardamarlanndan sol kulakçığa boşaltılmasını sağlar. Boşalmanın gerçekleşmesi için akciğer damar sisteminde akciğer toplardamar­larının genişlemesi, akciğerin yedek kılcal damarlannın açılması gibi deği­şiklikler ortaya çıkar ve bütün bunlar gittikçe şiddetlenir.

• Sağ karıncıkta – Akciğer dolaşımın­daki yüksek basmç sağ karıncığın yü­künü artırır. Bu yükü karşılayabilmek için sağ kanncık aşın büyür. Daha son­ra hastalığın ağırlaşması ve kalp kası­nın yapısal özellikleri nedeniyle sağ ka­rıncık genişler ve dolaşım bozukluklan-nı gidermekte yetersiz kalır.

Tam kapanamayan mitral kapağm altında kalan dolaşımda ise şu değişik­likler görülür:

• Sol karıncıkta – Yukanda belirtildiği gibi sistoldeki geri akım nedeniyle sol kulakçıkta önemli miktarda kan topla­nır. Bir sonraki gevşemede (diyastol) ise sol kanncığa daha fazla kan gelir, çünkü sol kulakçıkta daha fazla kan vardır. Artmış kan akımı karşısmda sol kanncık diyastolde daha fazla genişler. Aynca içinde bulunan miktan artmış kanm tümünü pompalayabilmek için daha çok çalışmak zorunda kalır ve aşı-n büyür. Böylece bir sonraki sistolde sol kanncık içindeki kanm tümünü bo­şaltır. Kanm büyük bölümü aorta, kü­çük bir bölümü de kulakçığa geri gider.

• Genel dolaşımda – Saf mitral yet­mezliğinde ortaya çıkan değişiklikler genel dolaşımı etkilemez. Normal ko­şullarda sol kulakçıkta bulunan 60 cc kanın tümü diyastolde sol kanncığa do­lar. Sol kanncık bu kanm tümünü aorta pompalar. Mitral yetmezlikte, sol kann­cık sistolü sırasında diyastolde sol ka­nncığa dolmuş olan kanın bir bölümü sol kulakçığa geri kaçar. Kaçak mikta-nnın 20 cc olduğu varsayılırsa, toplam kan hacmi 60 cc olduğuna göre sol ka­nncık aorta 40 cc kan pompalayacaktır. Böylece sistolde kalbin pompaladığı kan miktan (kalp atım hacmi) azalır. Ama bir sonraki diyastolde sol kanncı­ğa yalnızca normalde gelen 60 cc kan değil, aynı zamanda bir önceki sistolde sol kulakçığa geri kaçan 20 cc kan da dolar; yani sol karıncıktaki kan hacmi 80 cc olur. Bunun 20 cc’si bir sonraki sistolde gene tam kapanmamış olan de­likten sol kulakçığa kaçar, ama 60 cc’si genel dolaşıma pompalanır. Bundan sonra sistolde kalbin pompaladığı kan miktan değişmeyeceğinden mitral ka­pak yetmezliğinin genel dolaşım üzeri­ne bir etkisi olmaz.

BELİRTİLERİ

Mitral kapak darlığında olduğu gibi mitral kapak yetmezliğinde de belirtiler birkaç grupta toplanabilir. • Kalple ilgili belirti – Doğrudan doğ­ruya kalbi ilgilendiren belirti mitral ka­pak yetmezliğine ait üfürümdür. Mitral kapak yetmezliğinde kanncık sistolü sı­rasında sol kanncıktan üstteki sol kulakçığa kan kaçar. Aynı anda mitral ka­pak üzerinde bir üfürüm duyulur. Bu olağandışı ses kanın daralmış delikten geçişine mitral kapaktaki bozukluk ne­deniyle karıncık duvarıyla kapak arasın­da oluşan çıkmazlardan kanın dönüşüne bağlıdır.

Üfürüm koltukaltı bölgesine doğru yayılır; sol koltukaltımn ilerisine kadar uzanır ya da ön koltukaltı çizgisinin önünde kain-. Üfürüm sırta doğru da ya­yılabilir; sol kulakçığın arkaya doğru çı­kıntı yaptığı göğüs arka duvarında belir­gin duduma gelebilir. Özellikle sol ku­lakçık büyüdükçe sırta doğru yer değiş­tirir ve omurgaya yansır.

Genellikle hasta yatarken üfürüm daha iyi duyulur. Ayaktayken hafifler, hatta kaybolur.

• Mitral kapak yetmezliğinin yukarı-sıyla ilgili belirtiler – Bunlar sol kulak­çık akciğer dolaşımı, akciğer atardamarı ve sağ karıncıkla ilgili belirtilerdir. Bun­lar elinizdeki ciltte “Mitral Kapak Darlı­ğı” başlığı altında ayrıntılı olarak ele alınmıştır.

• Mitral kapak yetmezliğinin aşağı-sıyla ilgili belirtiler – Bunlar saf mitral kapak darlığında görülenlerden farklı­dır. Saf mitral kapak darlığında diyastol sırasında sol karıncığa normalden az kan gelir. Bu nedenle sol karıncık uzun süre normal boyutlarda kalır ve ancak hastalığın ileri evrelerinde küçülür. Oy­sa saf mitral kapak yetmezliğinde sol karıncık kapak hastalığının ilk evresin­den başlayarak kan akışının bozulma­sından etkilenir. Sol kulakçıktan sol ka­rıncığa normalden fazla kan gelir; ka­rıncık diyastol sırasında daha fazla ge­nişler ve zamanla büyür. Ama büyüme çok aşın değildir, çünkü karıncık gelen fazla kanı boşaltmayı başarabilir. Kanın büyük bölümü aorta pompalanır; küçük bir bölümü de sol kulakçığa kaçar.

GİDİŞİ

Mitral kapak yetmezliğinin de mitral darlık gibi farklı evreleri vardır. Birinci evrede hastalık bozulmuş olan kapak ve çevresindeki yapılarla sınırlıdır; ikinci evrede akciğer belirtileri ortaya çıkar; Üçüncü evrede ise artık genel yetmezlik söz konusudur.

• Birinci evre- Mitral kapak yetmezli­ğinin sınırlı evresidir. Bu evrede, kapa­ğın tam olarak kapanmaması nedeniyle sistolde karıncıkla kulakçık arasında ge­riye doğru kan akışı ortaya çıkar. Kan akışının bozulması hasta kapağın çevre­sindeki iki kalp bölümünü etkiler. Kapa­ğın üstünde sol kulakçık, kapağın altın­da ise sol karıncık genişler ve büyür. Saf mitral kapak yetmezliğinin ilk evresinin başlıca özelliği, bütün sol kalbin (sol ku­lakçık ve sol karıncığın) büyümesidir.

• İkinci evre- Mitral kapak yetmezliği­nin ikinci evresinde akciğerler etkilenir. Hastalığın ilerlemesi sonucunda sol ku­lakçık daha da genişler. Kan akışındaki bozukluk şiddetlenerek sol kulakçıktan önceki dolaşım bölümlerine yayılır ve bütün akciğer dolaşımını (akciğer atar­damarları, toplardamarları ve kılcal da­marları) etkileı. Akciğer dolaşımında kan basıncının yükselmesi damarların genişlemesine ve damar duvarında olu­şan bozukluklar nedeniyle akciğerlerde kan göllenmesine yol açar.

Akciğer dolaşımında yüksek basınç ve akciğerlerde kan göllenmesinden kı­sa bir süre sonra sağ karıncıkta büyüme belirtileri ortaya çıkar.

İkinci evrede en sık görülen belirti­ler şunlardır:

- Mitral yüzü Dudaklarda, burunda, elmacık kemikleri üzerinde, kulak kep­çesinde ve ellerde deri moranr.

- Yaygın nabız Göğsün gözle görü­lür Ölçüde kabarmış kalp bölgesinde yaygın atma hareketi gözlenir. Kabar­ma sağ karıncığın büyümesine bağlıdır.

Solunum sistemindeki işlevsel bo­zukluğa bağlı belirtiler ise şunlardır:

- Nefes darlığı. Başlangıçta beden­sel güç harcamaya bağlı olarak görülür; daha sonra sürekli hale gelir.

- Öksürük ve balgam. Çoğu kez bal­gamda çizgi biçiminde kan ve akciğer­lerden gelen bir tür makrofaj olan kalp yetmezliği hücreleri vardır. ”

- Balgamla karışık kan gelmesi. Mitral kapak darlığından daha seyrek olarak mitral kapak yetmezliğinde de görülür.

• Üçüncü evre – Bu evrede gelişen ge­nel yetmezlik sağ karıncığın etkinliği­nin büyüme nedeniyle azalmasından ve karıncığın genişlemesinden kaynaklanır. Sağ karıncığın ardından sağ kulakçık da genişler. Böylece genel olarak bütün kalp büyür. Kalbin dört boşluğunun da genişlediği üçüncü evrede şu belirtiler görülür:

- Mitral yüzü. Bir Önceki evredeki kadar belirgin değildir;’hatta hiç bulun­mayabilir, çünkü akciğerde kan göllen-mesi azalmıştır. Kan artık akciğerde de­ğil, büyük ölçüde karaciğerde göllen-mektedir.

- Yaygın nabız. Göğüste kalp bölge­sinde gözlenen atma hareketi bir önceki evreye göre daha yaygındır ve mide üs­tüne kadar uzanır. Bunun nedeni geniş­lemiş sağ karıncığın aşırı büyümesidir.

- Solunumla ilgili belirtiler. Hastalı­ğın ikinci evresindeki kadar şiddetli de­ğildir. Nefes darlığı nöbetleri, morarma, öksürük gibi bu belirtiler akciğer dolaşı­mında kan göllenmesine ve yüksek ba­sınca bağlı olduğundan kan göllenmesi-nin akciğerden karaciğere yönelmesi üzerine çok hafifler.

Böylece mitral kapak yetmezliğinde üçüncü evrenin son aşamasına varılır. Tam kalp yetmezliğine (sağ ve sol kalp yetmezliği) bağlı genel dolaşım yetmez­liği ortaya çıkar.

Mitral kapak yetmezliğinin üç evreli gelişim sürecinde ortaya çıkan karmaşık belirtiler yalnızca kalp kapakçığı hasta­lığına bağlı kan akımı bozukluğundan değil, kalp kasma (miyokart) zarar ve­ren etkenlerden de kaynaklanır. Hastalı­ğın gelişmesi boyunca kalp kasında yı­kıma yol açan etkenler evreden evreye ve olgudan olguya değişir.

Erken dönemde ortaya çıkan belirti­ler çarpıntı, göğsün kalp bölgesinde ağ­rılar, kolay yorulma, baş dönmesi, güç harcamaya bağlı nefes darlığı ve nefes darlığı nöbetleridir. Ek atımlar (ekstra­sistol), kalp atışlarının nöbet halinde hızlanması (paroksimal taşikardi), ku­lakçık kasının titreşmesi (flater), kulak­çık kasılmalarının işlevsiz ve düzensiz seğirmelere dönüşmesi (fibrilasyon) gi­bi kalp ritmi bozuklukları hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkar.

KOMPLÎKASYONLAR

Mitral kapak darlığında olduğu gibi mitral kapak yetmezliğinde de çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Em-boli, balgamda kan (hemoptizi), kulak­çık fiater ve fibrilasyonu, daha seyrek olarak da akciğer ödemi bunların başlı-calandır. Mitral kapak yetmezliğinde anjina pektoris hemen hiç görülmez.

TEDAVİ

Mitral kapak yetmezliğinin tedavisi mitral kapak darlığımnkinden biraz farklıdır. Romatizma kökenli mitral ka­pak yetmezliğinin klinik belirti verme­yen evresinde, tıpkı mitral kapak darlı­ğında olduğu gibi, enfeksiyona bağlı kalp iç zarı iltihabını önlemek amacıyla penisilin tedavisi önerilmektedir. Yaşlı hastalarda ise mitral kapak yetmezliğinin nedeni romatizmal olmayabilece­ğinden romatizmaya karşı önlem almak gerekmeyebilir. Darlıktan farklı olarak, mitral kapak yetmezliğinden sol karın­cık da etkilenir. Mitral kapak yetmezli­ği nedeniyle protez kapak yerleştirilen hastalarda ameliyat sonrası hastanede ölüm oranının (yaklaşık yüzde 20) mit­ral kapak darlığı nedeniyle aynı ameli­yatı geçirenlerden yüksek olması büyük olasılıkla bu yüzdendir. Ama bu oran yapay kapağın erken dönemde mi, yok­sa sol kulakçığın oldukça uzun bir süre içinde büyümesinden sonra mı yerleşti­rildiğine göre değişebilir. Kirişsi uzan­tıların kopması gibi bazı durumlarda yapılan kapağın onarılmasına yönelik küçük girişimlerden daha iyi sonuç alı­nır.

Romatizma kökenli mitral kapak hastalığı olan pek çok insanda darlık ve yetmezlik bir arada bulunur. Bu hasta­ların tedavisinde göz önüne alınması gereken koşullar hemen hemen aynıdır. Tıbbi tedaviye karşın hastanın durumu kötüye gidiyorsa kapağın değiştirilmesi gerekir. Mitral kapak darlığında olduğu gibi, hastanın bedensel iş kapasitesi azalmışsa, akciğerde kan göllenmesiyle seyreden bir kalp yetmezliği ya da akci­ğer ödemi varsa, beslenmede tuzun kı­sıtlanması, dijital kullanılması, fiziksel etkinliğin azaltılması gibi önlemler alı­nır.

Mitral kapak darlığında da olduğu gibi bu tedavi Önlemlerinin uygulanma­sına karşın hastanın durumunda bir dü­zelme görülmezse ameliyatla protez ka­pak takılır.

MİTRAL KAPAK

HASTALIĞINDA

KALP YETMEZLİĞİ

Mitral kapak hastalığının, yani darlık ve yetmezliğin ilerlemesi sırasında orga­nizma kan dolaşımını vücudun gereksi­nimlerine uygun olarak düzenlemeye çalışır. Organizma dolaşım dengesini sağlayabildiği sürece mitral kapak has­talığı “kompanse edilebilen”, yani dü-zenlenebilen evrededir.

Eğer çeşitli nedenlerle bu dolaşım dengesi bozulursa, mitral kapak hastalı­ğı “kalp yetmezliği” evresine girer.

Mitral kapak darlığının kalp yetmez­liği evresi sağ karıncığın kasılma veri­minin azalmasıyla başlar. Sağ karıncık yeterince kasılamadığından İçindeki bü­tün kanı sistolde boşaltamaz ve sistolün sonunda içinde bir miktar kan kalır. Bu­nun sonucunda karıncık İçinde diyastol basıncı artar (kompanse evrede yalnızca sistol basıncı yüksektir) ve sağ karıncık duvarında bir gevşeme olur. Bu durum sağ karıncık kasının yorulduğunu, kasıl­ma yeteneğini büyük ölçüde yitirdiğini ve dolaşım bozukluğunu giderecek den­geyi sağlayamadığını gösterir.

Sağ karıncıkta diyastol basıncının artması ve kan kalması, kan dolaşımın daha Önceki bölümleri olan sağ kulak­çıkta ve toplardamar ağında basıncı yükseltir. Oysa kompanse evrede bu bö­lümlerde kan basıncı normaldir.

Mitral kapak darlığı olan hastalarda böylece gelişen sağ karıncık yetmezliği büyük dolaşımın toplardamar ağmda kan göllenmesine yol açar.

Benzer biçimde mitral kapak yet­mezliğinde ve darlık-yetmezliğinde de kalp yetmezliği öncelikle sağ karıncık yetmezliğine bağlıdır, ama aynı zaman­da sol karıncığın da yetersiz kalması ne­deniyle bu kez tam kalp yetmezliği or­taya çıkar.

Belirtileri

Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yet­mezliğinin belirtileri çok çeşitlidir. Ge­nel toplardamar dolaşımının birçok or­gan ve dokuda yol açtığı kan göllenme-sinden kaynaklanan bu bozukluklar şöyle özetlenebilir:

• Kalp yetmezliğine bağlı karaciğer bozuklukları – Sağ karıncık yetmezli­ğinde, diyastol sırasında sağ karıncık ve sağ kulakçıkta basınç yüksektir (karın­cıklar gevşediğinde sağ karıncık ve sağ kulakçık birleşik bir boşluk oluşturur). Bu yüksek basınç alt anatoplardamarda, karaciğerin üstündeki toplardamarlarda ve karaciğer loblarmm merkezindeki topladamarlarda da basıncı artırır. Top-lardamarlardaki yüksek basınç, kalp yetmezliğine bağlı karaciğer bozuklu­ğunun en Önemli etkenidir. Toplarda­marlar genişler ve karaciğerde pasif, yani toplardamar kanının dönememesi-ne bağlı kan göllenmesi ortaya çıkar; karaciğer büyüyerek sağ kulakçığa yar­dımcı bir kan deposu durumuna gelir. Karaciğerin büyüklüğü, içinde biriken kan miktarına göre değişir. Eğer bu kan birikimi uzun süreli olursa bağdoku ar­tışı sonucunda karaciğerde kalp yet­mezliğine bağlı siroz gelişir.

Kan göllenmesine bağlı bozukluk­lardan başka kalbin her atımda pompa-ladağı kan miktarının azalması nede­niyle de karaciğer hücrelerine daha az oksijen gelir. Oksijen azlığı karaciğerde kanamalara ve doku ölümüne yol açar.

Kalp yetmezliğine bağlı karaciğer bozukluğu belirtileri şunlardır:

• Karaciğerde ağrı. Çeşitli biçimlerde ortaya çıkar. —<~~s—-

- Güç harcamaya bağlı karaciğer ağrısı. Karaciğer bölgesinde sıkıntı ve rahatsızlık veren kunt bir ağrıdır. Fizik­sel güç harcamayla, Örneğin yürümekle ortaya çıkar; birkaç dakika dinlenince kaybolur, ama yeniden güç harcanırsa gene başlar. Oldukça erken evrede or­taya çıkan bir belirtidir. Sağ karıncık yetmezliği ağırlaşınca ağrı şiddetlenir, düzelince hafifler.

- Karaciğerde ağrı nöbetleri. Ken­diliğinden başlayabildiği gibi fazla ve sindirimi güç bir yemekten sonra ya da kalp ritminin hızlanmasıyla birlikte de ortaya çıkar. Sancı tarzında ağrılardır. Bu nedenle bulantı, kusma ve yemeğe karşı isteksizlik gibi belirtilerle birlikte görülür. Karaciğer aniden ve önemli öl­çüde büyür. Bu belirtiler ağrının daha da artmasına yol açar. Ağn nöbetleri birkaç saat ya da birkaç gün sürer; kalp kasını güçlendirici (kardiyotonik) ve id­rar söktürücü (diüretik) İlaçların alın­masıyla geriler.

- Kalıcı karaciğer ağrısı. Mide üstü bölgesinde orta derecede ağrılı bir ger­ginlik biçimindedir. Yemeklerden sonra artar. Ağrıyla birlikte iştahsızlık, bulan­tı, sindirim güçlüğü karaciğerde büyü­me görülür.

Kendiliğinden gelişen bu ağrıdan başka uyanlabilen ağrı da vardır; kara­ciğerin Özellikle mide Üstü bölgesinde kalan sol bölümünün elle ya da parmak darbeleriyle muayenesi ağn verir. • Karaciğerde büyüme. Sağ karıncık yetmezliğine bağlı kan göllenmesinin karaciğerde yol açtığı belirtidir. Başlıca özellikleri şunlardır:

- Başlangıcı. Akut yetmezliğe bağlı karaciğer büyümesi ani olabilir. Karaci­ğer bazen birkaç saat içinde kaburga ya­yının dışına çıkar; mide ustu bölgesi ve karnın kaburgalar altında kalan sağ ya­nını öne doğru iter. Bu durumda gözle fark edilir ve kolayca ele gelir. Hafif bir dokunmayla, hatta hiç dokunmadan çok ağrır. Kalp yetmezliğine bağlı bu akut karaciğer krizi 24-48 saat içinde kendili­ğinden geriler ve organ kendi normal boyutlarına dönebilir. Kalbi güçlendirici ve idrar söktürücü ilaçlar karaciğerin normal boyutuna dönüşünü hızlandırır.

- Gelişimi. Karaciğer, içinde biriken kanın artması ölçüsünde büyür. Hastalı­ğın gelişme evrelerine ve kişiye göre değişebilen boyutlara erişir. Kaburga yayım birkaç parmak geçebilir; göbek bölgesine erişebilir, hatta aşabilir. Bü­yüme bütün karaciğerde görülür, ama solda çok daha belirgindir. İlk dönemde karaciğerin boyutları hep aynı kalmaz; sağ kalp yetmezliği arttıkça büyür, geri­ledikçe ya da tedaviye bağlı olarak kü­çülür. Karaciğer kan göllenmesi karşısındaki bu tepkisi nedeniyle “akordeon karaciğer” olarak nitelinir.

• Kalp yetmezliğinde böbrek – Mitral kapak hastalığında gelişen kalp yetmezli­ği böbrekleri de etkiler; öbür organlar gi­bi böbrekler de sağ karıncık yetmezliğine bağlı genel kan göllenmesinden zarar gö­rür. Göllerime sonucunda böbrekte yapı­sal ve işlevsel bozukluklar ortaya çıkar.

Burada sözü edilmesi gereken bir başka etken de böbrekteki işlev bozuk­luklarının kalp yetmezliğinin oluşumu­na katkıda bulunduğudur.

• Ödem – Mitral kapak hastalığına bağ­lı kalp yetmezliğinin en tipik belirtile­rinden biri de ödemlerdir. Vücudun alt bölümlerinde, yani hasta ayaktayken bacaklarda> hasta yatarken de kalça, kuyruk sokumu ve erbezi torbalarında ödem görülür. İç zarların boşluklarında da sıvı toplanmasıyla sonunda anazarka adı verilen yaygın ödem ortaya çıkar. Ödem başlangıçta yumuşak kıvamlıdır, ama eskidikçe sertleşir. Dinlenme ya da uygun tedaviyle ödemler kaybolur, ama uzun dönemde tedavi etkisiz kalır.

• Solunum sistemi bozuklukları – Mit­ral kapak hastalığının gelişmesi sırasında solunum sistemi belirtÜerinin önem ka­zandığı ve Öne çıktığı bir evre vardır. Hastalığın bu ikinci evresine ait belirtile­re yukarıda değinilmiştir. Eğer sağ karın­cık yetmezliği ortaya çıkarsa ikinci evre­ye özgü bu ağır solunum sistemi belirti­leri gittikçe hafifler ve kaybolur; çünkü akciğerlerde biriken kan artık karaciğer­de birikmeye başlar ve böylece akciğer­deki kan göllenmesi azalır.

Ama akciğerde kan göllenmesine bağlı belirtiler hafiflerken sağ karıncık yetmezliğine bağlı kalp yetmezliği be­lirtileri ortaya çıkar. Böylece artık dü­zeltilemeyen (dekompanse) mitral has­talığı olan hastalarda nefes darlığının farklı biçimleri görülür, bunlar güç har­camaya bağlı nefes darlığı, sürekli ne­fes darlığı ve yalnızca ayakta ya da dik oturma durumunda nefes alabilmedir.

Güç harcamayla ortaya çıkan nefes darlığı mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinin ilk belirtileri arasındadır. Önceleri merdiven çıkarken, soğukta do­laşırken, koşarken ortaya çıkar. Yetmez­liğin ağırlaşmasıyla çok hafif etkinlikler bile nefes darlığına yol açar. Zamanla ne­fes darlığı sürekli hale gelir ve hasta din­lenirken bile nefes darlığı çeker.

Nefes darlığı çeken hasta yatakta oturur ya da yan oturur konumda çok sayıda yastığa dayanarak solunum güç­lüğünü yenmeye çalışır. Yatay konum­dan oturur duruma geçince diyaframın aşağı itilmesiyle akciğerler daha iyi ça­lışır, yardımcı solunum kasları solunu­ma daha kolay yardım eder ve toplarda­mar basıncı düşer. Böylece toplardamar kanı kalbe döner, akciğer ve beyinde kan birikimi azalır.

• Morarma – Deri ve mukozaların mo­rumsu mavi rengi de mitral kapak hasta­lığına bağlı kalp yetmezliğinin en sık gö­rülen belirtilerindendir. Morarma normal koşullarda 100 mi kanda 2,5 gr bulunan indirgenmiş hemoglobin ^miktarının en az iki katına yükselmesiyle ortaya çıkar (morarma eşiği). Bu tür kalp yetmezli­ğinde morarmanın nedeni, atardamar ka­nındaki oksijenle toplardamar kanındaki oksijen miktarı arasındaki farkın artma-sıdu. Mitral kapak hastalarında kalp yet­mezliğinin gelişmesi ve kan dolaşımının yavaşlaması sonucunda dokular oksijen­siz kalmamak için kandan normal koşul-lardakinden fazla oksijen çeker. Bu ne­denle kanda oksijenini dokuya vermiş, yani indirgenmiş hemoglobin miktarı ar­tar. Morarma eşiğine gerinir ve mukoza­ların morarması kolaylaşır.

GİDİŞİ

Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yet­mezliği genellikle kronik kalp yetmezli­ğine benzer biçimde ilerler. Başlangıcı yavaştır; yavaş yavaş ilerler. Birbirini iz­leyen iyileşme ve kötüleşme dönemleri vardır. Özellikle iyi tedavi uygulanan hastalarda kesin düzelmeler sağlanır. Hastalığın süresi değişebilir. Bazı olgu­larda çok kısa sürede ağır kalp yetmezliği gelişir. Enfeksiyon, solunum güçlüğü gibi komplikasyonlara ya da genel duru­mun gittikçe bozulmasıyla sonunda kalp kaşeksisi denen şiddetli zayıflığın ortaya çıkmasına bağlı olarak ölüm görülür.

Tedavi

Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yet­mezliğinde alınacak genel önlemler şunlardır:

• Dinlenme – Hastanın dinlenmesi çok önemlidir. Böylece güç harcamanın yol açabileceği olumsuz sonuçlardan kaçı-nılabilir. Dinlenmenin biçimi ve süresi, yani etkinliğinin ne ölçüde kısıtlanaca­ğı, hastanın yatakta mı, yoksa koltukta mı dinleneceği gibi uygulamalar kalp yetmezliğinin ağırlığına göre değişir. Uzun süreli hareketsizliğin de sakıncala­rı vardır. Hareketsizlik özellikle toplar­damarda pıhtı oluşumunu ve akciğer embolisini kolaylaştırır. Bu sakıncaları ortadan kaldırmak için hastanın bacakla­rım oynatmak, duruşunu değiştirmek ve pıhtı oluşumunu engelleyici ilaçlar kul­lanmak gibi önlemlere başvurulabilir.

Fiziksel dinlenmenin yanı sıra has­tanın ruhsal olarak da dinlenmesi sağ­lanmalıdır.

• Kardiyotonikler – Doğrudan kalp üzerine etki gösteren ve kasılma etkinli­ğini artıran ilaçlardır. Kardiyotonikler mitral hastalığına bağlı kalp yetmezli­ğinde özellikle sağ karıncık yetmezliği­ne karşı kullanılır.

• İdrar söktürücüler – Mitral kapak hastalığına bağlı kalp yetmezliğinin te­davisinde idrar söktürücü ilaçların bü­yük önemi vardır. Bu ilaçlar vücutta biri­ken fazla sıvının atılmasını kolaylaştırır.

Soru

Mitral kapak hangi hastalarda değiştirilir?

Cevap

Mitral kapak mitral kapak yetmezliği ya da darlığı olan hastalarda değiştirilir. Özellikle hastanın fiziksel etkinliğinin önemli ölçüde sınırlanmış olması duru­munda cerrahi girişime başvurulur. îdrar söktürücü ya da kalbi kuvvetlendirici ilaç almadıklarında kolayca akciğer ödemi krizine giren hastalar da ameliyat adayıdır.