KÜREK KEMİĞİ – ÜST KOL KEMİĞİ PERİARTRİTİ

KÜREK KEMİĞİ – ÜST KOL KEMİĞİ PERİARTRİTİ

Omuz insan vücudunun en hareketli eklemidir. Omuz hareketlerinin çeşitlili­ğini kürek kemiği-üst kol kemiği ekle-miyle birlikte bir dizi eklemin birlikte çalışması sağlar. Bu eklemler bir bütün olarak işlevsel omuz kavşağmı oluştu­rurlar ve “omuz kavşağı eklemleri” adı­nı alırlar. Omzun yaralanma (travma) sonucu oluşan sakatlık yapıcı ağrılı has­talıklarının yaklaşık yüzde 9O’ı kiriş, bursa (yastıkçık) eklem kapsülü gibi ek­lem çevresi yapılarındaki bozukluklar­dan kaynaklanır ve hepsi birden omuz periartriti başlığı altında toplanır. Peri-artritin görülme sıklığı yüksektir: Eriş­kin nüfusun yaklaşık yüzde 3-8′i geçici işlev yitinıiyle sonuçlanabilen ağrılı omuz sendromuna yakalanır ve bazıla-rmda kalıcı işlev bozuklukları oluşabi­lir.

Omuz periartritinin insanlığın evri­me ödediği bir bedel olduğuna İlişkin görüş, hastalığın özellikle omuz ekle­minde görülmesinin nedenleriyle İlgili genel kabul gören açıklamadır. Bir baş­ka deyişle insanın evrim sürecinde bir dayanma organı olmaktan çıkıp tutucu, yakalayıcı bir organa dönüşen kol, ke-mik-kas sistemine baskı yapıcı bir dizi Özellik kazanmıştır. Kol, gövde boyun­ca dinlenme konumunda bulunduğun­da, eklem kapsülü ve kürek kemiğinden çıkıp üst kol kemiği başı çevresine ya­pışan kas kirişleri üzerine ağırlığından kaynaklanan bir çekme gücü uygular. Ayrıca kolun başta dışa açılma olmak üzere öteki hareketlerinde, aynı kirişler üst kol kemiği başı ile akromiyo-korakoit kemer (omuz çıkıntısı [akro-miyon] – gagamsı çıkıntı kemeri) ara­sında oluşan baskı gücünün etkisinde kalır.

OMUZ KAVŞAĞI EKLEMLERİ

Eklemlerde art arda yerleşen ve değişik şiddette periartrit tablolarına yol açan hastalık süreçlerini anlamak için, omuz kavşağı eklemlerini oluşturan yapılan ve işlevlerini iyi incelemek gerekir.

Bölgenin kemikleri kürek kemiği, köprücük kemiği ve üst kol kemiğidir. Kürek kemiği ile üst kol kemiği kürek-üst kol kemikleri eklemini; köprücük kemiği ile kürek kemiği de akromiyon (omuz çıkıntısı)-kÖprücük kemiği ekle­mini oluştururlar.

Bu iki eklemin yanı sıra akromiyo-korakoit kemerden oluşan “üst kol kemiği üstü eklem” de işlevsel açıdan ikinci bir omuz eklemi kabul edilmeli­dir. Akromiyo-korakoit kemer akromi-yon (omuz çıkıntısı) ve korakoit (ga­gamsı) çıkıntılardan oluşur (kürek ke­miğinden uzanan iki kemik çıkıntı ile bunları birleştiren güçlü bağ). Akromi­yo-korakoit kemer kürek kemiği-üst kol kemiği ekleminin üzerinde yer alarak, üst kol kemiği başını korur ve dışa doğ­ru hareketliliğini sınırlar.

Üst kol kemiği üzerindeki eklemin boşluğunda çeşitli eklem çevresi yapı­ları bulunur: Bunlar akromiyon altı-deltoit altı bursa, dikenüstü (supraspi-natus) kası ile kirişi, kürek kemiği-üst kol kemiği eklemi kapsülü ve iki başlı kasın uzun başıdır. Kolun dışa açılma hareketinin geı-çekleşmesi için üst kol kemiği büyük çıkıntısının akromiyo-korakoit bağın al­tından kayması gerekir. Bu çıkıntıya di­kenüstü kasının kirişi yapışır. Çıkıntı­nın akromiyo-korakoit bağın altından geçmesi ve aradaki dokuların baskıya uğramaması için, kusursuz bir kas eş­güdümü ile üst kol kemiği başının bir dönme-alçalma hareketi yapması ve yu­muşak dokuların sağlıklı olması gerek­lidir.

Bu koşullar gerçekleşmezse, kolun her dışa açılma hareketi üst kol kemiği başı ile akromiyo-korakoit kemer ara­sında yer alan yapılan baskıya uğratır. Değişiklikler dar bir “kritik bolge”de gerçekleşir. Bu bölgenin filmlerinde hastalığa özgü doku yıkımı belirtileriy­le kireç çökmesi belirtilerine yol açan bozukluklar gözlenir. Kritik bölgeye uygulanan mekanik baskı ve kemik atardamar dolaşımları ile kas atardamar dolaşımlan arasında oluşan anastomoz-lar (ağızlaşma) sonucunda gelişen yerel dolaşım nedeniyle lezyonlar çok şiddet­lenir. Dolaşım lezyonlan, şeker hastalan gibi dolaşım sistemi bozukluğu olan kişilerde kiriş iltihaplarının daha sık gö­rülmesine neden olur.

KLİNİK TABLO

Kürek kemiği-üst kol kemiği periartriti başlığı altında, bazen tek başına da gö­rülebilen ama daha çok, zincirleme bir biçimde birçok eklemi etkileyen hasta­lıklar yer alır: 1) Doku yıkımıyla seyre­den kiriş iltihabı ve dikenüstü kasında kireçlenme; 2) deltoit altı bursa iltihabı; 3) kapsül çevresi iltihabı.

• Kiriş iltihabı (tendonit) – Dikenüstü kası kirişinin baskı yapıcı etkisi allında bu kasın doku yıkımına uğramasına ve yerel olarak kalsiyum tuzları çökmesine neden olan süreç, yıllar boyunca Özgül bozukluklara yol açmadan belirtisiz ge­lişebilir. Bu evrede çekilen filmlerde, rastlantı sonucunda kiriş düzeyinde ki­reçlenme belirtileri gözlenebilir. Ama hastalığın bu aşamasında, bir bölümü zaten yıkıma uğramış olan ve buna bağ­lı olarak zorlama ya da aşırı çalışma sonrasında işlevsel açıdan yetersiz du­ruma gelen kiriş şiddetli ağnlara neden olabilir.

Omzun elle muayenesi, ağrının üst kol kemiği başı yakınında ve tam olarak dikenüstü kası kirişinin yerleştiği büyük çıkıntı düzeyinde şiddetli olduğunu gös­terir. Dinlenme ve ağrı kesici ilaçlar ge­nellikle birkaç gün içinde ağrıyı hafifle­tir. Daha ender de olsa, bazı olgular be­lirtisiz olabilir. Kiriş iltihabı, olguların büyük bir bölümünde iyileşme ve alev­lenmelerle kronikleşmeye doğru gider.

• Bursa iltihabı – Bursalar, içleri si-novya sıvısıyla dolu, ince duvarlı yas-tıkçıklardır. Eklem içinde çok önemli bir yerleşimleri vardır ve hareket sıra­sında komşu yapılar arasındaki sürtün­meyi en aza indirgerler. Omuz kavşağı eklemlerinde özellikle çok sayıda se-rumlu (seröz) bursa bulunur, ama kiriş iltihaplan en çok deltoit altı-akromiyon altı bursada görülür. Bu, deltoit kasın (omzu dıştan örten ters dönmüş üçgen biçimindeki büyük kas) altına yayılan büyük bir bursadır ve kürek kemiğinin akromiyon çıkıntısının (omuz çıkıntısı) altına doğru bir dal verir. Deltoit altı bursanın etkilenmediği kiriş iltihabı pek görülmez. Deltoit altı bursanın duvarla­rında gelişen kronik iltihap çevre doku­lara yapıştığı için serumlu bursalara öz­gü kayganlığın yok olmasına neden olur. Klinik olarak bursamn iltihaplan­ması ağrının deltoit bölgeye ve kol bo­yunca yayılmasına yol açar. Ağn sürek­lidir ve yavaş yavaş kısmi eklem katı­laşması gelişir. Kireçlenme sonucu or­taya çıkan parçacıklar şişme evresinde bursanın alt kısmının yırtılmasına ne­den olacak ölçüde aşınma yapabilir. Bursa boşluğunu kireçlenmiş parçacık­lar doldurur ve batıcı bir ağn ile omuz­da hareketsizlik ortaya çıkar. Kronik ki­riş iltihabı biçimlerinde, iltihabi süreç­lerin eklem’çevresine yakın yapılara ya­yılması, kürek kemiği-üst kol kemiği eklemi kapsülünün etkilenmesine ve yapışıklığa yol açan bir kapsül çevresi iltihabının gelişmesine neden olabilir.

• Yapışıklık yapan kapsül çevresi il­tihabı – Omuz kapsül çevresi iltihabı, başlangıçta derin ve sürekli bir ağn ile etkin ve edilgin hareketleri sınırlayan bir katılaşma ile ortaya çıkar. Daha son­ra hastalık belirginleştikçe “donmuş omuz” adıyla bilinen tablo yerleşir: Ağ­rı hafifler, ama katılık artarak kürek ke­miği-üst kol kemiği eklem hareketleri neredeyse bütünüyle engellenir. Aynca özellikle deltoit kasta doku gerilemesi gelişebilir.

Kapsül çevresi iltihabı, kiriş iltihabı sonucunda gelişebileceği gibi, omuz ya­ralanmalarından sonra da görülebilir. Bazen de miyokart enfarktüsü, kronik akciğer hastalıkları, boyun-omuz send-romu gibi omuz dışı hastalıkların komp-likasyonu olarak ortaya çıkar. Kapsül çevresi iltihabının özellikleri, yerel ya da refleks tipte ağn ile eklemin ağnyı azaltmaya yönelik hareketsizliğidir.

İNCELEMELER

Çekilen filmlerde belirti olmaması peri-artrit tanısını dışlamaz; eklem çevresin­de kireçlenme odaklan bulunması kuş­kulu periartrit olgulannda tam açısın­dan önem taşır. Kireçlenme odaklan yalnızca dikenüstü kası kirişi çevresiyle sınırlı olabilir ya da bursanın yırtıldığı olgularda deltoit altı kas çevresine yayı­labilir. Kronik kiriş iltihabı olgulannda üst kol kemiği başında kemik erimesi

(kemik dokusunda kalsiyum kaybı; os-teoporoz) görülür, büyük çıkıntı bölge­sinde ise sertleşme (skleroz) ve girintili çıkıntılı bir görünüm vardır.

TEDAVİ

Akut nöbet tedavisinde başlangıçta ek­lemin dinlenmeye alınması ile İltihap önleyici ve ağn kesici ilaçlar verilmesi yeterlidir. Belirtiler iyileşmeye başlarsa erken evrede omuz hareketlerine izin verilebilir. Edilgen hareketlerden önce diyatermi aygıtıyla yerel ısı tedavisi ya­pılabilir ya da başka kısa dalga fizik te­davi yöntemleri uygulanabilir. Başlan­gıç tedavisi etkisiz’kalırsa ve ağn 48-72 saat sonra da şiddetini koruyorsa, pro-kain tipi bir anestetikle (ağn giderici ilaç) birlikte yerel hidrokortizon türevi ilaç enjeksiyonu düşünülebilir.

Yapışıklık yapan kapsül çevresi ilti­habında tek etkili tedavi, yerel ağrının Şiddetli olduğu ya da hastanın omzunu hareketsiz tuttuğu kronik hastalıklarda erken omuz hareketleridir. “Eklem don-ma”sı gelişen olgularda aylar içinde, yerel kortizon ve anestetik enjeksiyonu ile ısı uygulaması ve edilgen hareket egzersizleri yararlı olabilir.