KUDUZ

KUDUZ

Kuduz hayvanlarda görülen virüs kökenli bir hastalıktır. Hasta hayvanla­rın ısırması, seyrek olarak da tırmala­madı ve yalaması sırasında bulaşan sal­yalar aracılığıyla insanlara geçer. Sinir sisteminde kendine Özgü belirtilerle or­taya çıkar ve ölüme yol açabilir.Kuduz günümüzde de üzerinde en çok durulan hastalıklardan biridir. Aşı uygulamasının giderek yaygınlaşması­na karşın, dünyada her yıl 12 binden çok insan bu hastalıktan Ölmektedir. Bu durum kuduza karşı duyulan endişeyi haklı çıkarmaktadır.

NEDENLERİ

Hastalık bir virüse bağlı olarak ortaya çı­kar. Kuduz virüsü düşük sıcaklıklara kar­şı çok dirençli olduğu için ısı yoluyla et­kisiz duruma getirilemez. Morötesi ışın­lara özellikle duyarlıdır. Virüs tüm me­melilerde hastalığa neden olabilir.Virüs taşıyan tükürük salgısının ısır­ma ve tırmalama sırasında oluşan yara­dan vücuda girmesiyle hastalık insanla­ra bulaşır. Virüs bazen sağlam mukoza­lardan da (örneğin konjunktiva) girebi­lir. Kuduz virüsü en az 1-4 gün boyun­ca vücuda girdiği yerde bulunur, ama miktarı giderek azalır. Bunu bir gizlen­me dönemi izler ve bu dönemde virüse rastlanmaz; sonra yeniden ortaya çıkar.Hastalığın daha sonraki evresinde virüs merkez sinir sistemine ulaşır. Ama virüsün kan ya da çevrel sinirler yoluyla mı yayıldığı bilinmemektedir.

BULAŞMA YOLLARI

Kuduz virüsü orta ve güney Amerika’da uçan memelilerde (vampir yarasalar), kedi ve köpeklerde bulunur. Kuzey Amerika’da virüsün sık rastlandığı me­meliler tilki, sincap, opossum, yarasa ve kokarcadır. Kutup bölgesinde kutup tilkisi; Afrika’da çakal, kedi, köpek ve sırtlan; Asya’da kutup tilkisi, kedi ve köpek; Avrupa’da tilki, kurt, köpek, ke­di ve kemiriciler yaygın olarak kuduz virüsü taşırlar. Otçullar da (inekler, at­lar, geyikler) kuduza yakalanmalarına karşın, genellikle hastalığı başkalarına bulaştırmadan Ölürler. Kuduz insanlara daha çok evcil hayvanlardan bulaşır.

Kuduz bir hayvan hastalığıdır, seyrek olarak insana geçer. Bütün sıcakkanlı hayvanlar kuduza yakalanmalarına kar­şın, yalnızca bazı türleri hastalığı bulaştı­rır. Kuduz olan İnsanlar ve otçullar başka canlıları ısırmadıklarındaıi bulaştıncı sa­yılmazlar. Evcil ya da yabanıl hayvanlar ise (köpek, kedi, tilki, kurt, çakal, may­mun, sırtlan, yarasa) başka hayvanları ve seyrek olarak da insanları ısırarak kudu­zun yayılmasında önemli rol oynarlar.Kuduz insanlara daha çok köpekler­den geçer. Belirtiler ortaya çıkmadan birkaç gün öncesine değin ve çok sey­rek olarak klinik açıdan sağlıklı kalabi­len köpekler, virüsü tükürük yoluyla bulaştırırlar.Hastalık değişik yollarla bulaşabilir, ama yaygın olarak ısırma ve yaralı cildi ya da sağlıklı mukozayı yalama sırasın­da virüs tükürük yoluyla bulaşır.

Kuduzun köpeklerden bulaşması, hayvanları aşılamanın zorunlu tutuhna-sı sonucunda günümüzde Avrupa ülke­lerinde azalmıştır. Kuduz virüsünü alan kediler de gerek ısırma, gerek tırmala­ma yoluyla hastalığı bulaştırabilir.Kuduz, yaygın olarak görülen bu bi­çimlerin yanı sıra, konjunktiva ve solu­num yollarıyla da bulaşabilir. Bazı özel koşullarda, örneğin çok sayıda kuduz yarasanın yaşadığı mağaralarda bu tür bulaşma olabilir. Laboratuvarda çalı­şanlarda, yaralı cildin ya da mukozanın enfekte malzemeyle teması sonucunda enfeksiyon görülebilir.Tilki gibi dar bölgelerde yaşayan hayvanlar yavaş yayılan salgınlara ne­den olur. Ama kurtlar gibi çok geniş alanlara dağılan hayvanlar çok hızlı yayılan salgınlara yol açar Kuduz insana en sık köpekten ve seyrek olarak kediden bulaştığı halde, yabanıl yaşamda hastalığı en çok yayan hayvan tilkidir. Avrupa’da kuduz virüsü­nün en büyük taşıyıcısı olan tilki, orman­larda kendisini izleyen ve saldıran kö­peklere hastalığı bulaştırır. Tilkilerin bu­lunduğu mağaralara sığınan yarasaların da hastalığı bulaştırmaları mümkündür.

YAYILIMI

Kuduz hastalığı yayılma biçimine göre kent kuduzu ve orman kuduzu olmak üzere ikiye ayrılır. Kent kuduzuna ha­len Asya ve Afrika ülkelerinde, Yugos­lavya ve Yunanistan’da, orta ve güney Amerika ülkelerinde rastlanır. Orman kuduzu ise bazı bölgeler dışında (İskan­dinav ülkeleri, Hollanda, İrlanda, İzlan­da, Avustralya, Yeni Zelanda, Hawaii) bütün dünyada görülür. Avrupa’da 1977′den sonra tilkiler aracılığıyla Po­lonya’dan yayılan bîr salgm ortaya çık­mıştır. İngiltere’de, ülkeye sokulan hay­vanlar üzerindeki sıkı denetim sayesin­de uzun zamandır kuduza rastlanma­mıştır.

Kuduzun, süresi çok değişken bir ku­luçka dönemi vardır. Ortalama 3-6 haf­ta olan bu süre, olguların büyük bölü­münde 15 günle 4 ay arasında değişir. Ama kuluçka dönemi yıllarca (3-4 yıl ve daha fazla) süren olgular da gözlen­miştir. Hastalığın bulaştıktan 6-7 ay sonra ortaya çıkması çok seyrek görü­lür. Kuluçka süresi çeşitli etmenlere bağlıdır. Yaranın geniş ve derin olması, çok sayıda yara bulunması, virüsün gi­riş yerinin baş, yüz ve boyunda olması durumunda kuluçka dönemi kısa sürer. Hastalık çocuklarda daha erken ortaya çıkar. Kuduz virüsünün ruhsal ve be­densel travmalar ya da başka hastalıklar sırasında alınması, ayrıca virüsün gücü ve miktarı da kuluçka süresini etkiler. n Kuduzun ük belirtileri ısırık yerinde ağrı, karıncalanma, yaranın bulunduğu bölgede duyu yitimi ve çevresinde aşın duyarlı bir alanın oluşması gibi bulgular­dır. Bazen hafif ateş yükselmesi, kırık­lık, huzursuzluk, kişilik değişiklikleri gözlenir. Bu ön evreden 1-2 gün sonra, uykusuzluk, korku hissi, çöküntü ya da huzursuzlukla kendini belli eden büyük bir bunaltı görülür. Genel durum hızla ağırlaşır, görme, işitme, dokunma ve ko­ku varsanılan ortaya çıkar. Hasta ışık ve gürültüden kaçar. Hafif bir hava akımı bile ağrılı solunum yolu ve ağız-yutak kasılmalarına yol açar. Kasılmayla bir­likte morarma, taşikardi, titreme görülür.Aynı kasılmalar su içme sırasında da ortaya çıkar. Bundan dolayı hastalık “hidrofobi” (su korkusu) olarak da ad­landırılır. Suyun ağız mukozası ile te­ması, şiddetli boğulma nöbetlerine ne­den olan solunum yolu ve ağız-yutak kasılmalarına yol açar. Bir sonraki evre­de hasta, her yutma girişiminin boğazın­da kasılmaya neden olacağım bilir ve susadığı halde bir tepki olarak su içmeyi reddeder. Kasılma evreleri arasındaki ara dönemlerde hasta hareketsiz durur ve gelecek nöbetin korkusuyla yaşar.

Hastalığın sonraki evresinde kasıl­manın şiddetinin arttığı ve giderek sık-laştığı gözlenir. Bu arada hastanın ateşi yükselir ve terler.Hastanm tükürük salgısında da artış görülür; ama tükürüğü yutamadığından ağzı köpürür. Ateşi düzensiz duruma gelir ve genellikle nöbetler sırasında yükselir. Sonunda nabzı hızlanır, solunumu düzensizleşir. Kabızlık, idrar tu­tukluğunun yanında cinsel uyarılmanın sıklaştığı görülür.Hastanın bilincinin genellikle açık olması acılarını artırır. Belirtilerin baş­lamasından sonra genellikle 4-5. günde boğulmaya bağlı ölüm meydana gelir. Bazen hasta daha uzun süre yaşar. Bu arada belirtiler belirgin biçimde iyileşir, kasılmalar durur, hasta yeniden su içe­bilir; ama hastalık hızla tahriş evresin­den felç evresine doğru ilerler.Özellikle yüzdeki sinir bölgelerinde duyu yitimleri ve felçler görülür. Bazen ölümden birkaç saat önce kol ve bacak­larda felç meydana gelir. Bazı olgular­da felçler yukarıdan aşağıya doğru ya­yılır ve hasta İdrar ve dışkısını tutamaz.Hastalık seyrek olarak bir haftadan uzun sürer. Bazı hastalarda belirgin bir saldırganlık görülür. Hasta çevresindeki eşyaları kırar, kendini ve çevresindekile­ri yaralar, kaçma girişimlerinde bulunur. Kuduz hastasının ısırma dürtüsü taşıdığı biçimindeki halk inanışı doğru değildir.Olguların yaklaşık dörtte birinde beyin iltihabı bulgularına gevşek felçle-de eklenir. Felçlerjcol ve bacaklardan başlayıp yukarı doğru yayılır. Yaşamsal merkezlere ulaşır ve çocuk felcine ben­zeyen belirtiler gösterir.Uyuklama, dolaşım şoku ve ölüme yol açan “sessiz kuduz” olgularında sal­dırganlık ve felç görülmez.

TANI

Isırılma olgusuyla ilgili bilgiler klinik tamyı kolaylaştırır. Ama hastalığın, ku­duz köpeklerin ısırdığı kişilerin ancak yüzde 15-20’sine bulaştığı göz önüne alınmalıdır.Bir başka önemli öğe, kuluçka dö­neminin uzun olmasıdır, bu süre hiçbir zaman 12 günün altına inmez.Isırık yerinde duyu yitimi ve huy değişikliği kuduz kuşkusu doğuran ilk belirtilerdir. Aşırı duyarlılık, hava ve su korkusu ile tükürük salgısının artması tanıyı kolaylaştırır.Kuduz, ayırıcı tanıyla öbür beyin iltihapTU rından kolayca ayrılabilir. Aynı biçimde tetanos ile kuduzu birbirinden kolayca ayırmak mümkündür. Kuduzda ne çene kaslarının kasılması ve ağzın açılmasında, ne de ense, boyun ve sut kaslarının kasılmasında zorlanma görü­lür. Kasılma, genel bir sertlik olmaksı­zın gerçekleşir. Kuduzda çenenin düş­mesiyle yüz kasları felci ortaya çıkar.Felçli kuduz ile çocuk felci ya da benzer hastalıklar arasında ayırıcı tanı­nın konması güçtür. Aynı durum köpek ya da başka hayvanların ısırmasının so­nucu olan histerik yalancı kuduz için de geçerlidir. Bu tür olguların bazısında ku­duza çok benzeyen bir tablo görülebilir, ama özellikle başlangıç evresinde çok şiddetli değişik belirtiler ortaya çıkar.Histerik kuduzun tanınması için ha­va korkusunun (aerofobi) araştırılması genellikle yararlı sonuçlar verir. Hasta yüzüne üfleyerek hava korkusu olup ılmadığı anlaşılabilir. Gerçek kuduz söz konusuysa, hastada solunum güçlü­ğü ortaya çıkar. Kasılmaya bağlı olan bu tür solunum güçlüğü histerik biçim­lerde görülmez.Bazı zehirlenmelere (alkolizm, belladon vb), gırtlak ve bademcik iltihabı­na bağlı yutak-gırtlak kasılmaları ile de ayırıcı tanı yapılması gerekir.Tam laboratuvar incelemeleri sonu­cunda kesinlik kazanır. Hastanın tükürü­ğünden virüs alınabilir, ama immünolo­jik tekniklerin uygulanmasıyla (antikor araştırılması) çok daha iyi sonuç alınabi­lir. Ölümden sonra (insanda ve hayvan­da), beyin dokusunda Negri cisimlerinin araştırılmasına, laboratuvar hayvanların­da beyin maddelerinin inokülasyonuna (beyinden alınan parçanın hayvana aşıla­narak kuduz gelişiminin izlenmesi) ve özellikle immünofloresans yöntemiyle beyin maddesinde antijen araştırılmasına izotiyosiyanatli bir antiserumun eklen­mesiyle, beyin kesitlerinin (hipokampus, beyincik, soğanilik, orta beyin dördüz cisimleri, beyin sapı) mikroskopta ince­lenmesiyle yapılır.

BEKLENEN GİDİŞİ (PROGNOZ)insanda kuduzun gidişi, klinik biçimi ne olursa olsun ölümle sonuçlanır. Hay­vanlarda da neredeyse daima aynı so­nuç görülür. Ama bazı hayvanlarda iyi­leşme olasılığı ve belirtisiz enfeksiyon olabileceği düşünülmektedir.

TEDAVİ

Tedavinin amacı barbiturat, morfin tü­revleri ya da kas gevşeticiler vererek hastayı yatıştırmaktır.

Hiperimmün (aşın bağışık) serumla birlikte trakeostomi (soluk borusunun delinmesi) ve kontrollü yapay solunum­la tedavi denenmiş, ama bu yolla yalnız­ca hastanın yaşamı biraz uzatılabilmiştir.

Deneysel olarak, farede elektroşo­kun yaşamı uzattığı gösterilmiştir. Bu tedavi biçimi insanda da denenmiş, ama hastanın yalnızca 15-20 gün yaşa­ması sağlanabilmiştir.

HAYVANDA KUDUZUN ÖNLENMESİ

• Yasal kurallar – Kesin ya da kuşku­lu bütün kuduz olgularının bildirilmesi zorunludur.

• Hijyenik önlemler – Evcil hayvanla­rın bağlanarak tilkiler ve başıboş hayvanlarla ilişkiye girmeleri önlenmelidir. Ayrıca salgın bölgelerindeki otçullar gözlenmelidir.Günümüzde yabanıl hayvanlar ara­sında hastalığın ortadan kaldırılması ola­naksız sayılsa da, bunun sınırlanması için önlemler alınabilir. Tilkilerin sayısı­nın azaltılması, bunun için de tilki avı­nın para ödülleriyle özendirilmesi öne­rilmişse de, tartışmalı bir konudur. Bul­garistan’da 1963′te bir milyondan fazla tilkinin öldürülmesi, yabanıl hayvanlar arasındaki salgını durduramamıştır. • Aşıyla korunma – Veterinerlikte ku­duza karşı en etkili koruma aşılamadır. Hayvanların aşılanması canlı Fleury HEP aşısıyla yapılabilir. Tek bir doz en az üç yıllık bağışıklık sağlar. Bu aşı kö­peklere doğumdan sonra ilk üç ay için­de yapılmalıdır. Etkili olmayan aşılar kullanılması durumunda 10 gün arayla ikinci aşı gerekir. Aşılı hayvan kuduz olursa, tükürüğü virüs taşımadığı için hastalığı bulaştırmaz.

İNSANDA KUDUZUN ÖNLENMESİ

• Yasal kurallar – Kuduz hayvanların ısırması ya da kuduz kuşkusu kesinlikle bildirilmelidir.

• Hijyenik önlemler – Bu tür uygula­malar hiçbir önlem sağlamaz.• Aşıyla korunma – Korunmada tek yol aşıdır. Kuduz salgım olan bölgeler­de yaşayan ya da hayvanlarla yakın iliş­kisi olanların (veterinerler, avcılar, av bekçileri, orman bekçileri, at bakıcıları, mezbaha görevlileri vb) aşı yaptırmala­rı gerekir. Koruyucu aşı, seçilen aşının bir ay ara ile uygulanan iki dozu ile ya­pılır; bir yıllık arayla aşı yinelenir. Son­raki aşılar her üç yılda bir yapılmalı,kuduz virüsü ile karşı karşıya olanlar her 6 ayda bir aşı olmalıdır.

BULAŞMA SONRASI ÖNLEM

Isırma, tırmalama ya da yalama gibi du­rumlar karşısında, ilgili hayvanın 5-10 gün gözetim altmda tutulması için vete­rinere başvurulmalıdır. Çünkü dikkatli bir gözlem kuduz olasılığının doğrulan­masını bağlar. Hayvan öldürülmüşse ta­nı için beyin maddesi üzerinde immün-floresans yöntemleri uygulanır. Dünya Sağlık Örgütü, ısıran hayvan aşılı da ol­sa, kuduz tedavisini gerekli görür. Kişi bağışık değilse, aynı zamanda tetanos aşısı da yapılmalıdır.Kuduz bulaşan ya da bulaştığı sanı­lan kişinin yarası temizlenir ve bakımı yapılır.• Yerel tedavi – Yara ve çevresindeki geniş bir bölge su ve sabunla yıkanma­lıdır. Daha sonra yüzde 40-70′lik etil al­kolle ya da benzalkonyum klorürle de-zenfeksiyon (mikroplardan arındırma) kuduz virüsü üzerinde etkili olur. Yara­nın çevresindeki bölgeye kuduz im-münglobülinleri uygulanmalıdır. Yara kesinlikle dikilmemelidir. Bulaşmadan sonraki bir saat içinde uygulanan yerel tedavinin basan şansı yüksektir; 4-5 sa­at sonrası ise çok geçtir. Virüsün bulaş­masından 6 saat sonra yapılan yerel te­davinin hiçbir etkisi olmaz.• Aşıyla tedavi – Aktif olarak aşı, pasif olarak da immünglobülinler kullanılır. Pasif bağışıklık oluşturma geçmişte hayvanlardan (genellikle atlardan) elde edilen hiperimmün serumlarla 40 ünite/ kg oranında uygulanırdı. Günümüzde yeni bağışıklık kazanmış kişilerden elde edilen Özgül insan immünglobülinleri yeğlenmektedir. Bu maddeler, özellikle kısa kuluçka dönemli olgular için ge­rekli olan erken bağışıklığı sağlar; hay­vandan elde edilen serumların yol açtı­ğı aşırı tepkilere de yol açmazlar. Uy­gulama dozu vücut ağırlığının her ki­logramı için 20 ünitedir.Aktif aşılamada değişik biçimlerde hazırlanmış çeşitli tip aşılar kullanılır.

Fermi-Puntoni aşısı, bir kuduz virü­sü soyu olan Sassari virüsünü içeren 5 gr omurilikle hazırlanır. Bu virüs 100 mi’de yüzde 1 ‘lik fenol çözeltisinde seyreltilir ve bir hafta süreyle 20°C-22°C sıcaklıkta bekletilir. Bu aşı, beyin iltihabı gibi ağır yan etkilere yol açma olasılığı nedeniyle günümüzde uygu­lanmamaktadır. Sucking aşısı, yeni do­ğan farenin beyniyle hazırlanır. Yüksek oranda bağışıklık sağlamasına ve beyin iltihabı gibi yan etkilerin ortaya çıkma olasılığının düşük olmasına karşın (100 bin aşılıda 3 olgu), yalnızca orta ve gü­ney Amerika’da kullanılmıştır.Ördek embriyonuna ekilen sabit vi­rüsle (özellikleri değişmeden korunan virüs soyu) elde edilen ördek embriyon aşısının (DEV) antijen gücü yüksek de­ğildir. Sinirsel komplikasyona yol açma olasılığı çok azdır (100 bin aşılıda 4 ol­gu). DEV aşısının ABD’de kullanımı yasaklanmıştır.nsan diploit hücre kültüründen elde edilen HDCV aşısının bağışıklık kazan­dırma gücü çok yüksektir ve bu aşıya bağlı hiçbir sinir felci olgusu saptanma­mıştır. Günümüzde en çok bu aşı kulla­nılır.Bir yıldan fazla bir süre önce HDCV aşısı uygulanmış kişilerin ısırıl­ması durumunda, 3 gün arayla iki doz aşı yapılır. Geçen süre bir yıldan azsa tek bir doz tekrar aşısı uygulanır.Aşıyla eşzamanlı olarak farklı şırın­gayla ve vücudun değişik bölgelerine özgül immünglobülinler uyguların: Aşısı tam yapılmayan ya da başka aşs-lar uygulanan kişiyi risk grubunda ka­bul edip tedaviyi tamamlamak gerekir. Bu arada tetanos aşısının da yapılman gerekir.

Kuduz aşılarının hiçbiri, zamanındi ve yeterli doz uygulansa bile kesin bk koruma sağlamaz. Nötralize edici anti­korlar, aşılamanın başlamasından sona ancak üçüncü haftada ortaya çıkar. B« nedenle ağır olgularda, aşıya kudne karşıtı serumu ve özgül insan immün-globülinlerini mutlaka eklemek gerekir. Bunlar erken bağışıklık sağlar. Bu uy­gulama özellikle kuluçka dönemi kıa süren olgularda önemlidir.

HDCV dışındaki kuduz aşılan be-yin-omurilik iltihabı gibi ağır kompfi-kasyonlara neden olabilir. Bu duru» ortalama olarak ilk aşının uygulanma­sından 7-15 gün sonra 2 binde 1 olgucfa görülür. Komplikasyon, başka aşılardan ve döküntülü hastalıklardan sonra görü­len beyin-omurilik iltihaplan gibi özba-ğışıklıkla ilgili bir mekanizmaya ya Kuduz aşısı sonrasında gelişen be­yin iltihabı kol ve bacaklarda felce w büzgen kas bozukluklanna yol açabilin. Bazı durumlarda multipl (yaygın) skle­roz olgularnıdakine benzer bejirtiler or­taya çıkar.

SONUÇ

Kuduzun yayılması günümüzde de bü­tünüyle denetim altına alınabilmiş de­ğildir. Ama halk sağlığı önlemleriyle hastalığın yaygınlaşması önemli Ölçü­de önlenmiştir. Günümüzde, geçmişe oranla çok daha güvenilir aşılar var­dır.