Karaciğer Yetmezliği

KARACİĞER YETMEZLİĞİ

Karaciğerin işlevlerinin bir bölümü­nü ya da tamamını yerine getirememe­sinden kaynaklanan bozukluklara çok sık rastlanır. Karaciğer işlevlerinin çok­luğu ve çeşitliliği düşünülürse bunlar­dan bir ya da birkaçının değişen ölçü­lerde aksama olasılığının yüksekliği de kolayca anlaşılabilir.

Karaciğer işlevlerinin büyük Ölçüde aksamadığı olgulara bazen “küçük ka­raciğer yetmezliği” adı verilir. Gerçekte bu tanının dayandırıldığı belirtiler bir­birinden çok farklıdır; sindirim güçlü­ğü, bulantı, karında gaz fazlalığı öğün­lerden sonra uyku eğilimi, baş ağrısı, bedensel, ruhsal ve cinsel güçsüzlük, urtiker ve egzama gibi çeşitli deri belir­tileri tanıya temel olabilir. Bir başka de­yişle, hastalığı oluşturan belirtiler bütü­nü (sendrom) çok belirsizdir; karaciğer­deki işlevsel bozukluk tam olarak orta­ya konamaz ve belirtilerin çeşitliliğini ne ölçüde etkilediği bilinemez. Bazı he­kimler küçük karaciğer yetmezliğini bir tür “moda” hastalık olarak nitelemekte, belirtilerin değişkenliğini de buna bağ­lamaktadır.

Tanıda dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır. Örneğin, sindirim ve emilim sorunlan karaciğer hastalığıyla birlikte ortaya çıkan, ama bundan kay­naklanmayan pankreas ve mide-bağırsak sistemi bozukluklarına bağlı olabilir. Bazen sindirim güçlüğünün te­melinde psikosomatık süreçler yatar; “karaciğer hastalığı” olduğunu bilmek hastada endişe ve bunaltıya yol açabilir. Hepatit sonrasında gelişen sindirim güçlüğü ve sinırsel-ruhsal hastalıklar aynı nedenden kaynaklanabilir. Ka­raciğer bazen alerjik deri döküntüleri­nin ve baş ağrısının nedeni olarak görü­lür. Karaciğerin zehirsizleştirici (tok­sinleri giderici) etkisi yetersiz kaldığı zaman hastaya verilen ilaçlara ya da be­sinlere karşı aşın duyarlılık gelişebilir. Ama yeterli kanıt olmadan genelleme yapmamak gerekir.

Karaciğerin temel işlevlerinde hafif de olsa bir aksama bulunduğunu göste­ren kesin kanıtlar olmadan “küçük kara­ciğer yetmezliği” tanısı konamaz. Safra tuzlarının oluşum ve salgılanmasında belirgin bir bozukluk varsa karaciğere bağlı sindirim güçlüğünden söz edilebi­lir. Karaciğerinin şişmiş olduğu sapta­nan hastalarda öğünlerden sonra mide­de ağırlık, ağızda acılık, sindirim güçlü­ğü gibi yakınmalar genellikle karaciğer şişmesi ile açıklanır; oysa bazen bunlar karaciğerdeki bir virüs enfeksiyonu so­nucunda ortaya çıkar.

Çeşitli derecelerdeki karaciğer yet­mezliğinden ancak karaciğer işlevlerin­de gerçekten bir bozukluk varsa söz edilebilir. Karaciğer yetmezliğinin ge­nel olarak üç biçimi vardır:

• Hafif.

• Gittikçe ağırlaşan.

• Ağır (karaciğer koması ve koma öncesı).

Kuşkusuz bunların kesin sınırlarla birbirinden ayrıldığı söylenemez, çünkü belirtiler aşamalı olarak ağırlaşır ve bel­li ölçüde öbürlerinden ayrılır.

HAFİF KARACİĞER YETMEZLİĞİ

Ağır olmayan bütün yaygın karaciğer hastalıklarına kural olarak hafif karaci­ğer yetmezliği de eşlik eder. Nedeni çeşitli enfeksiyon etkenleri, ilaç ya da be­sin kökenli zehirli maddeler olabilir. Sağ karıncık yetmezliği gibi sorunlara bağlı olarak toplardamar da hafif kan göllenmesi ve başlangıç aşamasındaki safra tıkanmaları da hafif karaciğer yet­mezliğine neden olur.

Öznel ve nesnel belirtiler kuşkusuz yetmezliğin nedenine göre değişir. Bu­nunla birlikte genel bir hastalık tablo­sundan söz edilebilir.

Hasta genellikle biraz halsizdir. Ha­fif bir ruhsal çöküntü eğilimi, orta dere­cede iştahsızlık ve ağızda acılık görülür; zayıflama genellikle fazla değildir. Sin­dirim güçleşmiştir; mide üstünde ağırlık duygusu vardır. Bazen ishal, bazen ka­bızlık görülür. Yemekten sonra uyku bastırır ve çoğu kez kaşıntı ortaya çıkar.

Muayenede belirgin bir gaz fazlalığı gözlenir. Karaciğer hacmi ve sertliği bi­raz artmıştır; daha da önemlisi elle bas­tırıldığında ağrılıdır. Bu ağrı özellikle önemli bir belirtidir, çünkü muayenede yalnızca karaciğerin ele gelmesi, kara­ciğer hastalığı vs yetmezliği tanısı koy­maya yetmez. Karaciğerin ele gelmesi göğüs tabanının geniş olmasından ya da karaciğer sarkmasından kaynaklanabi­lir. Karaciğer sarkması yapısal olabile­ceği gibi gergin kişilerde diyaframın kasılması nedeniyle de oluşabilir.

Değişik tipte deri belirtileri çok önemlidir. Kaşıntı her zaman değilse bile çoğunlukla safra tuzlarının atılmasındaki bozukluğa bağlıdır. Kanda ko­lesterol düzeyinin yükselmesi gözkapakları çevresinde hafif kabarık sarı lekelerin (ksantelazma) oluşmasına yol açar. Tipik belirtilerden biri de genel­likle vücudun üst yarısında (özellikle göğüste, yüzde, kollarda, el üstünde) görülen ince damar “yıldızları” ya da bir merkezden yayılan küçük damar ge­nişlemeleridir (telanjiyektazi).

Bunlar merkezde küçük bir atardamar ile bundan örümcek ayağı biçimin­de çevreye dağılan birçok küçük da­marcıktan oluşur. Çapları topluiğne ba­şından yarım cm’ye kadar değişebilir. Merkezlerine bastırıldığında toplarda­mar yıldızlarından farklı olarak solar­lar. Karaciğer işlevleri düzeldiğinde ise yok olurlar. “Örümceksi ben” olarak da bilinen bu oluşumların nasıl ortaya çık­tığı tam aydınlatılamamıştır. Tıpkı si­rozda avuç içlerinin kızarması gibi bun­ların da karaciğerin etkisizleştiremediği östrojen hormonunun artmasından kay­naklandığı ileri sürülmektedir. Ama bu kuramın güvenilir bir temeli yoktur.

Deride aynca zehirli maddelere ya da alerjiye bağlı ürtiker benzeri belirti­ler ve pigment artışına bağlı koyu renk lekeler de görülebilir.

Laboratuvar verilerinden en önemli­si idrarda ürobilin düzeyinin yüksekli­ğidir. Kandaki direkt ve indirekt bilirubin düzeyi de bir miktar artmıştır. Plazma protronıbin etkinliğinde bu aşamada önemli bir azalma yoktur. Bromsülfoftalein temizlenme hızı bir ölçüde uza­mıştır (45 dakika sonra yüzde 5-15′i ka­lır). Kanda demir düzeyi yükselebilir. Kan transaminazları bazen hafif artar, ama bazı olgularda normalin iki ya da üç katına ulaşabilir. Serum proteinleri dengesinde önemli bir bozukluk yoktur. Kanda toplam kolesterol artabilir; esterleşmiş ve toplam kolesterol arasındaki oran hemen her zaman düşmüştür

GİTTİKÇE AĞIRLAŞAN KARACİĞER  YETMEZLİĞİ

Akut ve özellikle de kronik bütün karaciğer hastalıklarında ortaya çıkabilir; kronik karaciğer iltihabı, siroz, inatçı safra tıkanması gibi hastalıklarda ko­layca gelişebilir.

Belirtileri hafif karaciğer yetmezliği belirtilerine benzer, ama daha şiddetli­dir. İştahsızlık, halsizlik, zayıflama ve

bağırsak bozuklukları çok daha belir­gindir. Yıldız biçimli damar genişleme­lerinin hızla artması da ağırlaşan karaci­ğer yetmezliğini düşündürür. Ayrıca ki­şilik ve davranış değişiklikleri biçimin­de ruhsal belirtiler görülebilir. Yemek­lerden sonra uyuklamanın yanı sıra has­ta genellikle geceleri de uykusuzluk çe­ker.

Safra tıkanmasına bağlı olmayan türlerinde de sarılık ya da hafif sarılık ortaya çıkabilir. Dolaşım bozuklukları ve özellikle tansiyon düşüklüğü görü­lür.

Cinsel işlevlerde bazı bozukluklar belirir. Erkekte erbezlerinde gerileme (atrofi), cinsel istek ve güçte azalma, memelerde büyüme (sirozda), kadında ise dölyatağında gerileme ve âdet dü­zensizlikleri görülebilir.

Kanamayla ilgili belirtilerin başında özellikle bacaklarda olmak üzere leke (peteşi) biçiminde küçük kanama odak­ları, çürükler, iğne yerleri çevresinde kan toplanması, burun ve dişeti kana­maları ve düzensiz dölyatağı kanamala­rı gelir; bazen de kas içinde pıhtılaşmış kan birikmesi (hematom) görülür. Kapı toplardaman sisteminde kan basıncının yükseldiği olgularda bu durumdan kay­naklanan mide-yemek borusu kanama çok ağır olabilir. Öte yandan kanda amonyak düzeyinin yükselmesi ve ka­raciğer hücrelerinin kansız kalmasıyla da bir kısır döngü yerleşir.

Laboratuvar verileri hafif karaciğer yetmezliğidekilere benzer, ama daha şiddetlidir. İdrarda ürobilin daha yük­sektir; protrombin etkinliği yüzde 70′in altına düşmüştür. Bromsülfoftalein testi 45 dakika sonunda karaciğerde temiz­lenmeyen miktarın yüzde 20′den fazla olduğunu gösterir.

AĞIR KARACİĞER YETMEZLİĞİ

Ağır karaciğer yetmezliği evresine ge­çiş akut karaciğer atrofisinde (doku ge­rilemesi) olduğu gibi bazen çok hızlı­dır. Kronik karaciğer hastalıklarında ve özellikle sirozda ise yavaş ve aşamalı­dır. Ama çeşitli etkenler bu süreci hız­landırabilir.

Hastalığın gelişmesini hızlandırıcı koşullar arasında mide-yemek borusu kanamaları, yineleyen enfeksiyonlar, bağırsaklarda aşın mayalanma, tiazit grubu idrar söktürücü ilaçların denetim­siz kullanımı, iğneyle karından birçok kez sıvı alınması ve buna bağlı elektro­lit kaybı, akut alkolizm, morfin, barbi-türatlar, amonyum tuzu ya da metiyonin gibi maddeler ve aşırı proteinli bes­lenme sayılabilir.

Ağır karaciğer yetmezliğinde orta­ya çıkan klinik tablo da çok çeşitli ola­bilir.

KARACİĞER YETMEZLİĞİNİN GENEL TEDAVİSİ

Birçok değişik karaciğer hastalığından kaynaklanabilmesi, farklı biçimlerinin bulunması ve ağırlığı değişen aşamala­rının olması nedeniyle her karaciğer yetmezliğinde geçerli olabilecek bir te­davi belirlenemez. Her olguda hastanın kişisel özelliklerini ve bozulan karaci­ğer işlevlerini dikkate alarak tedaviyi planlamak hekimin görevidir. Öncelikle yapılması gereken karaciğer yetmezliği­nin nedenlerini araştırmak ve tedavide bu­nu hedef almaktır.

Genel sağlık önlemleri ve beslenmeye dayalı tedavi.

Diyet (perhiz) tedavinin temelidir. Te­davide aşağıdaki koşullara uyulması ge­rekir:

• Orta boy ve ağırlıkta bir hasta günde 2.000-2.500 kalori ve vücut ağırlığının her kg’si için en az 1 gr protein almalı­dır. Öğünlerde az miktarda ve sık ara­lıklarla yemek önerilir.

• Yeterli vitamin almalıdır. Alkolizme ve safra sistemine bağlı sirozda C vita­mini desteği gerekir; özellikle sanlık ol­gularında K vitamini gereksiniminin be­lirteci olarak protrombin zamanı iyi denetlenmelidir.

• Özellikle alkolikler yüksek miktarda protein ve kalori almalıdır. Ödem oluşan ve karın boşluğunda sıvı biriken hasta­larda sodyum ve su alımı sınırlanmalıdır (besinlerdekinden başka günde 1 İt su).

• Alkollü içkiler tümüyle yasaklanmalı­dır. Hastanın beslenmeyle gerekli mik­tarda kalori alamadığı durumlarda ya da ağır karaciğer yetmezliğinde perhize ek olarak toplardamardan glikoz eriyikleri verilmelidir. Hastaya

- yüzde 10 (1 litre-450 kalori) ya da yüzde 20-40 (bu durumda flebiti önle­mek için bir kateter aracılığıyla) glikoz eriyiği ya da

- damarları daha az tahriş etmesi nede­niyle yüzde 10 früktoz eriyiği verilebi­lir.

İleri yetmezlik olgularında hasta gü­nün büyük bölümünü yatakta geçirmeli­dir. İlaç tedavisi

• Karaciğeri koruyucu ilaçlar

Çok çeşitli yapıda ilaçlar bu başlık altında toplanır, ama bunlardan hiçbiri­nin gerçekten etkili olduğu kanıtlan­mamıştır.

Karaciğeri koruyucu ilaçların teda­vide yaygın olarak kullanılmasının sağ­lam bir gerekçesi yoktur. Olguların bü­yük bölümünde de bunlar plasebo etki­sinden fazlasını göstermez.

• Komplikasyonlara yönelik ilaçlar

Karaciğer yetmezliğinin tedavisinde gerçekten etkili ilaç yoktur, ama vücu­dun su toplaması, kanama gibi kompli­kasyonlara yönelik tedavi yapılır.