KARACİGER TÜMÖRLERİ

KARACİĞER TÜMÖRLERİ

Kendini yenileme gücü bakımından dikkate değer bir organ olmakla birlik­te, karaciğerde gerek iyi, gerek kötü huylu birincil tümörlere seyrek rastla­nır. Buna karşılık başka organlardan sıçrama yoluyla gelişen tümörler sık görülür. Bunun nedeni kendi atardamarıyla gelen kana ek olarak, genellikle birincil ve metastaz yoluyla gelişen tü­mörlerin sık yerleştiği bir yer olan mide-bağırsak kanalından gelen bütün ka­nın da karaciğere akmasıdır. Karaciğe­rin kendi hücrelerinden kaynaklanan kansere oldukça seyrek rastlanması ne­deniyle karaciğerde görülen bir tümö­rün karaciğer kanseri olduğuna karar vermeden önce, sıçrama olasılığını dik­katle değerlendirmek gerekir.

Görülme Sıklığı

Karaciğerde oluşan birincil kanserin çok sık görüldüğü ülkelerin yanı sıra, bu olgunun orta sıklıkta rastlandığı coğ­rafi bölgeler de vardır. Birinci gruba ör­nek olarak tümörlerin yüzde 50’sinin 45 yaşın üzerindeki erkeklerde görüldüğü Bantular (bir Afrika halkı) verilebilir, ikinci gruba İspanya. Yunanistan, İtal­ya, İsviçre gibi Avrupa ülkeleri ve Hawaii gibi bazı Avrupa dışı ülkeler girer. Ayrıca Danimarka, İsveç, ABD, Şili ve Kanada gibi ülkelerde görülme oranı düşük ya da çok düşüktür.

Örneğin, Çin ve Mozambik gibi ül­kelerde erkek nüfusta 100 bin kişide 100 olguya rastlanırken, bu oran Kanada’daki erkek nüfusta 100 binde 1,4′e geriler.

Tümörün yüksek oranda görüldüğü ülkelerden göç edenlerin ilk kuşağında hastalığa yakalanma oranı aynı kalmak­ta, ama sonraki kuşaklarda bu göçmenlerin yerleştikleri bölgedeki dü­zeye inmektedir.

Bu durum, bu tümöre yatkınlığın kalıtsal ve ırksal etmenlerden çok çev­resel etmenlere bağlı olduğunu göster­mektedir. Bu çevresel etmenlerin araştı­rılması çok önemlidir.

Son yıllarda, tümörün görülme sıklı­ğının düşük olduğu ülkelerde artma, yüksek olduğu ülkelerde ise azalma eğilimi görülmektedir. Bu durum, bazı ülkelerde gerek sağlık gerek çevresel koşulların iyileşmesi sonucunda tümö­rün görülme oranının azaldığını, öte yandan “uygar” olarak nitelenen ülke­lerde çevresel koşulların kötüleştiğini düşündürmektedir.

Coğrafi dağılımın yanı sıra, tümö­rün cinsiyete göre görülme sıklığı da farklıdır. Erkeklerde ve özellikle 50 ya-şın üzerindekilerde belirgin ölçüde çok görülür. Erkekte görülme oranı yüzde 60-80 arasında değişir.

Olası patolojik etmenler arasında ilk sırayı karaciğer sirozu alır. Bu nedenle uzun süre, sirozun bir preneoplastik (kanser öncesi) lezyonları olduğu iddia edilmiştir.

Tümörün sirozla birlikte görülmesi­ne Afrika’da seyrek rastlanır. Karaciğer kanseri, çoğunlukla erkeklerde olmak üzere, çocukluk çağında da görülür (tü­mörlerin yüzde 4′ü). Dölütsel tipte epitel (döşeyici) hücrelerden oluşan “hepatoblastom” tümörü, genellikle yaşamın ilk üç yılında gelişir. Çocukluk çağında tümör ve siroz arasındaki bağlantıya erişkinlere oranla daha seyrek rastlanır.

Kanser ve Siroz

Siroza özgü kendini yenileme ve hücre değişiklikleri, kuramsal olarak kansere kadar uzanan olaylara neden olur.

Epidemiyolojik veriler, karaciğer kanseri ile siroz arasındaki ilişkinin ye­niden değerlendirilmesi zorunluluğunu doğurmuştur. Gerçekte iki lezyonun ya-yılım alanları birbirine denk düşme­mektedir.

Örneğin, Fransa sirozdan ölüm ora­nının en yüksek olduğu ülkedir. Ama Fransa aynı zamanda karaciğer kanseri­nin en düşük oranda görüldüğü ülkeler­den biridir. Benzer verilere Şili, Meksi­ka ve Almanya’da da rastlanmıştır. Oy­sa Güney Arrika ve Endonezya’da siroz­dan ölüm çok düşükken, karaciğer kan­serinin görülme sıklığı çok yüksektir.

Arrika ve Asya’da siroz yüzde 40 ora­nında kanserle bir arada görülür. Bu ül­kelerde siroz olgularının büyük bölümü hepatit B virüsüne bağlıdır ve virüs taşı­yıcılarının oranı çok yüksektir. Sirozun hepati virüslerine bağlı olmadığı Avrupa ve ABD’de ise sirozla kanserin birlikte görülme oranı yalnızca yüzde 5-15′tti.

Siroz ile karaciğer kanseri arasında bir ilişki vardır, ama burada belirleyici olan sirozun kendisinden çok ona yol açan etkendir. Sirozun başlıca iki nede­ni vardır. Bunlardan biri hepatit B (ve hatta C) virüsü, Öbürü alkol ve çeşitli toksik (zehirli) maddelerdir. Her iki et­ken de kansere yatkınlık kazandırmak­tadır. Aşın alkolün kanseri kolaylaştırı­cı etkisi bağışıklık sistemini baskılama­sına bağlanabilir. Hepatit B virüsü ile karaciğer kanseri arasındaki ilişki ise aşağıda ele alınmıştır.

Kanser ve Viral Hepatit

Karaciğer kanseriyle B tipi hepatit has­talığı arasında değil, ama B tipi hepatit virüsü arasında bir bağlantının varlığını gösteren çok sayıda veri elde edilmiş­tir. Gerçekten birçok kişinin kronik vi­rüs taşıyıcısı olmakla birlikte hiçbir hepatit belirtisi göstermediği bilinmek­tedir.

Karaciğer kanserinin coğrafi olarak görülme sıklığı ile B tipi hepatit virüsü taşıyıcılarının dağılımı arasındaki örtüş-me bu açıdan ilginç bir gözlemdir, ama bilimsel açıdan yeterli değildir. Aynı coğrafi çakışma daha sonra göreceği­miz gibi aflatoksin ile zehirlenme oran­ları için de geçerlidir ve geçmişte kwas-hiorkor (protein yetersizliğine bağlı bir hastalık) olguları için kanıtlanmıştır. Coğrafi çakışma yalnızca birden çok hastalıkta rol oynayan çevresel etkenle­rin varlığını gösterir. Ama bu hastalık­lar arasında zorunlu olarak nedensel bir bağ bulunduğu anlamına gelmez.

İkinci bir veri karaciğer kanseri hasta­larında hepatit virüsü antijenine (HBsAg ya da Avustralya antijeni) sağlıklı kişiler­den 10-50 kez daha yüksek oranlarda rastlanmasıdır. HBsAg taşıyıcılarında ka­raciğer kanserine yakalanma riskinin ta­şıyıcı olmayanlara göre 270 kez fazla ol­duğu hesaplanmıştır. Bu risk örneğin si­gara içenlerin akciğer kanserine yakalan­ma riskinden çok daha yüksektir.

Sirozsuz kanser olgularının büyük bölümü B tipi hepatit virüsü taşıyıcıla­rında ortaya çıkar.

Karaciğer kanserine yakalanma ola­sılığı yüksek kişiler yalnızca HBsAg ta­şıyıcıları değildir. Bu risk geçmişte B tipi virüs enfeksiyonu geçirmiş olan ve kanında yalnızca anti-HBc (B tipi virü­sün kendisine karşı gelişmiş antikor) bulunan kişiler için de vardır.

Karaciğer kanserinin oluşumunda B tipi hepatit virüsü enfeksiyonunun rolü­ne ilişkin başka gözlemler de yapılmış­tır. Tümörün genç yaştaki insanlarda da ortaya çıktığı Tayvan, Senegal, Kore gi­bi ülkelerde B tipi hepatit enfeksiyonu­nun dikey geçiş yapüğı, yani anneden bebeğe bulaştığı sık görülür. Hastalık gebelik sırasında etene yoluyla geçmedi­ğinden, burada doğum sırasında bir bu­laşma söz konusudur. Bu durumda taşı­yıcı annelerden doğan bebeklerin uygun bir doğum sonrası koruyucu tedavi gör­mesi önem kazanmaktadır. Erken bir en­feksiyonun, karaciğerde tümör oluşma riskini 5-12 kez artırdığı sanılmaktadır.

Doğrudan insana bağlanmayan, ama öbür bilgilerle birlikte Önem kazanan bir başka deneysel veri daha vardır. B tipi hepatit virüsü kemirici hayvanlardan olan Amerika marmotuna bulaştmldığın-da yalmz akut ve kronik hepatit gelişmemekte, olguların yüzde 25′inde karaciğer kanserinden ölüm de görülmektedir.

Bu veriler kanserin gelişiminin yalnız j siroza değil, aslında siroza da yol açan B tipi hepatit virüsüne de bağlı olduğunu düşündürmektedir. Bazı uzmanlar B tipi hepatit virüsünün, tek başına kansere yol açmasa da başka etkenlerle birlikte bu hastalığın ortaya çıkması için gerekli ol­duğunu öne sürmektedirler. Birçok ülke­de B tipi hepatit virüsüne karşı aşılama başlatılmıştır. Bu aşının yalnızca B tipi akut hepatiti değil, kronik karaciğer ilti-, habı olgularını, ayrıca sözü edilen varsa-1 yurtlar doğruysa sirozun ve bir ölçüde ka-1 raciğer kanserinin görülme sıklığını belir­gin biçimde azaltması beklenmektedir.

Kanser ve Çevresel Zehirli (Toksik) Maddeler

Daha önce belirtilenlerin yanı sıra, çev­resel zehirli maddelerin de hastalığa yo! açan (patojenik) etmenler olarak de­ğerlendirilmesi gerekir, örneğin, pdi-metilaminoazobenzen (yağ şansı) ya da nitrozoaminler gibi bazı maddelerin, so­mut veriler olmamakla birlikte, karaci­ğer kanserine yol açtığı sanılmaktadır.

Son zamanlarda, birçok Avrupa ül­kesinde yaygın olarak bulunan ve Hin­distan gibi bazı ülkelerde demlenerek içilen kuşotundaki alkaloitler üzerinde durulmuştur. Bu maddelerin başka kara­ciğer hastalıklarına neden olmasına kar­şın kansere yol açmadığı kanıtlanmıştır.

Oysa mikotoksinler ve özellikle As-pergillus Flavus’un ürettiği aflatoksin-ler ciddi sorunlara yol açmaktadır. Bun­lar özellikle tropikal ülkelerde, belirli ısı ve nem koşullarında korunan buğ­day ve fıstık başta olmak üzere, birçok tohum ve tahıla bulaşır.

Afiatoksinin kansere neden olduğu bazı deney hayvanlannda kesin olarak kanıtlanmıştır. İnsanlardaki kanser ya­pıcı etkisine ilişkin kesin bir veri olma­masına karşm, aflatoksin zehirlenmesi­nin coğrafi dağılımı karaciğer kanseri­nin dağılımına tam olarak uyar. Alman zehirli madde miktarı ile kanserin gö­rülme sıklığı arasında bir ilişki vardır.

Göz önüne alınması gereken bir başka madde doğum kontrol haplarıdır. Bunlar uzun süre alınmaları durumunda karaciğer tümörüne neden olabilirler. Ama olguların büyük bölümünde iyi huylu tümörler (adenomlarj oluşturduk­ları gözlenir. Görülme oranı, her yıl do­ğum kontrol hapı kullanan 100 bin ka­dında 3-4′tür; tümörlerin yalnızca onda biri kötü huyludur. Bu nedenle doğum kontrol hapı kullanan bir kadında kötü huylu karaciğer tümörü oluşması olası­lığı gerçekte çok düşüktür.

Belirtileri

Kötü huylu biçimler özgül bir belirti vemfıeden gelişir ve bir süre gizli kala­bilirler. İlk belirtiler özellikle sağ yana yerleşen, omuza değin yayılan gezici karın ağrılarıdır. Bunun yanında hazım­sızlık, iştahsızlık, bulantı ve kusma; ge­nel olarak da kabızlık, karında dolgun­luk ve ağırlık hissi görülür. Açlık ya da toklukla bağlantılı olmayan bu belirti­ler, hastalığın ilerlemesiyle hızla ağırla­şır. Erken evresinde kansızlık ve halsiz­lik ortaya çıkar. Kilo kaybı, ödem (şiş­lik) ve karın zarı boşluğunda sıvı birik­mesi nedeniyle fark edilmez. Olguların yüzde 20-80′inde, genellikle hafif şid­dette bir sanlık görülür. Geçmişin araş­tırılması sonucunda olguların büyük bö­lümünde eskiden de sanlık bulunduğu ya da hastanın sirozlu olduğu anlaşılır.

Bazen kapı toplardamarmdaki yük­sek basınç dalak büyümesi ve yemek bo­rusu toplardamarının genişlemesi biçi­minde kendini gösterir. Bu basınç artışı, daha önceden var olan bir siroza ya da kanserli dokunun yayılarak kapı toplar-damanndaki akımı bozmasına bağlıdır. Bacaklarda ani gelişen ödem (şişlik), bu­na eşlik eden yüzeyel karın toplardamar-İannın gerilmesi ve nefes darlığı, genel­likle alt anatoplardamarın tümör nede­niyle tıkanmasının bir sonucudur. Bu ev­rede karaciğerin tümörün yayılmasına bağlı olarak yumrulu çıkıntılar biçimin­de düzensiz olarak büyüdüğü saptanarak klinik tanı konabilir. Ama karaciğer kan­seri genellikle otopside kesin olarak ta­nımlanabilir. Karaciğer büyümesinin, bir karaciğer tümörüne bağlı olabileceği ço­ğunlukla geç evrede düşünülmektedir.

Karaciğer kanseri olgularında özgül klinik biçimler gözlenmiştir. Kanserli dokunun yer yer Ölmesine (nekroz) bağlı ateşli biçim, oldukça sık görülür ve kara­ciğer apsesi ile karıştırılır. Çocuklardaki belirtiler, büyümenin durması, iştah kay­bı ve karında kütle oluşumudur.

Seyrek olarak (yüzde 9) tümör kara­ciğer dışındaki bölgesel lenf bezlerine ve akciğerlere sıçrar. Tümöre bağlı pa-raneoplastik denen sendromlarla, yani tümöre özgü belirtilerle birlikte ya da öncesinde ortaya çıkan bir dizi bozuk­luk ve değişikliğe de (jinekomasti [özel­likle erkeklerde memelerin gelişimi], kanda şeker ve kalsiyum düzeyinin yük­selmesi) sık rastlanır. Tanı konmasından sonra ilk iki ay içinde ölümler görülür. Tedavi edilmeyen hastalann yaklaşık yansı ölür. Bazı hastalar ise tanının kon­masından sonra üç yıl kadar yaşarlar. Karaciğer tümörlü hastalann yaşam beklentisindeki bu zamana yayılan deği­şiklik, klinik evreye ve tanı anındaki hastalığın ne ölçüde ilerlemiş olduğuna bağlıdır. Aynca tümörün hücresel fark­lılaşma derecesi de etkili olabilir.

Karaciğerin işlevini sürdürmesi ile hastanın yaşam beklentisi arasında belir­gin bir bağıntı vardır. Olguların çoğunda Ölüm karaciğer komasına, genişlemiş ye­mek borusu toplardamarlarının yırtılma­sına bağlı sindirim sistemi kanamasına ya da tümörün yırtılmasına bağlı kanniçi kanamaya bağlıdır. Bazı olgularda Ölüm karaciğer dışı metastazlara bağlı olarak gelişebilir. Genellikle iskelet, beyin, böl­gesel lenf düğümleri ve karın zarında ortaya çıkan metastazlar olguların yüzde 5-10′unda klinik olarak belirlenebilir.

Tanı

Karaciğer tümörü kuşkusu olan bir has­tada, bu tablo ile kanşabilecek başka hastalıkların bulunabileceği düşünüle­rek tanıya gidilmelidir. Tümörün varlı­ğının kesinleşmesi durumunda kötü huylu mu yoksa iyi huylu mu olduğu belirlenmelidir. Cerrahi tedavi tümör saptandıktan sonra önerilir.

Kuşkulu karaciğer lezyonu olan has­talarda her zaman yapılması gereken in­celemeler şunlardır: Kan sayımı, akyuvar hücre tiplerinin dağılımı, alyuvar çökme hızı (sedimantasyon), kan pıhtılaşma testleri; kanda alkalin fosfataz, bilirubin, transaminazlar ve albümin düzeyinin be­lirlenmesi; olağan koşullarda kanda bu­lunmayan alfafetoproteinin aranması.

Laboratuvarda elde edilen en an­lamlı veri kanda yüksek düzeyde alfafe-toprotein (AFP) saptanmasıdır. DÖlüt-sel karaciğer hücresine özgü olan bu proteinin varlığı, karaciğerin kendisini yenilediğinin bir belirtisidir. Bu neden­le kanda karaciğer tümörü bulunmadığı zaman da, örneğin, akut bir karaciğer il­tihabının iyileşme evresinde ya da kro­nik karaciğer iltihabının gidişi sırasında da belli bir oranda rastlanabilir. Ama tümöre bağlı bir büyüme olduğunda bu oran yüksek değerlere ulaşır.

Kanda AFP (alfafetoprotein) değeri­nin 400 ng/ml’nin (ng: nanogram [bir gramın milyarda birij) üstünde olması ya da 20 ng/ml’nin üzerinde saptanan değer­lerin giderek hızla artmasıyla birlikte, ultrasonda tümöre özgü yapıların saptan­ması tanının konmasını sağlar. Karaciğer kanseri tanısında AFP’nin kullanılması­nın hem avantajları, hem dezavantajları vardır. En büyük avantajı, incelemeyi ko-laylaştırmasıdır. Bn büyük dezavantajı ise, ilerlemiş evredeki karaciğer kanser­lerinin yüzde 25′inde ve tümör çapı 2 cm’nin altındaki karaciğer kanseri olgula­rının yüzde 45′inde kan serumundaki AFP düzeylerinin yüksek çıkmamasıdır.

Tanının doğrulanması için ultrason, kolloidal altın ya da teknezyumla yapı­lan sintigrafi ve bilgisayarlı tomografi gibi bir dizi inceleme uygulanmalıdır. Daha sonra anjiyografi de (kontrast madde verilerek damar filmi çekilmesi) önerilebilir. Kesin ve güvenilir tam, an­cak tümörün doğrudan görülebildiği ve biyopsinin alınabildiği laporoskopı (ka­rın içinin mercek düzeneği olan bir bo­ru ile gözlenmesi) ile konabilir.

Gidişi ve Komplikasyonlar

Tümör ilk olarak karaciğer içinde yayı­lır. Karaciğer içinde tek bir tümör olabi­leceği gibi birden çok tümör de olabilir. Metastaz ya çevre dokulara yayılma ya da kan yoluyla sıçrama biçiminde olabi­lir. Karaciğer dışında Önce lenf bezle­rinde, daha sonra uzaktaki organlarda (akciğer, kalp, böbrek, safrakesesi ve beyin) yayılma görülür. En sLk rastla­nan komplikasyonlar şunlardır: • Budd-Chiari sendromu – Genellikle tümörün yayılması sonucunda karaciğer toplardamarının tıkanmasına bağlıdır. Tıkanma kısa sürede yerleşirse, ciddi belirtiler (ateş, sağ böğürde batıcı ağrı­lar, karın zarı boşluğunda sıvı birikimi, sarılık) görülebilir. Bu durumda klinik tablo hızla kötüleşir ve kısa zamanda (46 hafta) koma ya da komplikasyonla-ra (septisemi, akciğer embolisi) bağlı ölüme yol açar. Karaciğer toplardama-nndaki tıkanma kademeli olarak yerle­şirse, klinik olarak karaciğer-dalak bü­yümesi, karın zan boşluğunda sıvı biri­kimiyle birlikte karaciğer yetmezliği görülür. Karaciğerde giderek ağırlaşan ve dönüşü olmayan biçimde işlevsel ha­sarın oluşması, kısa sürede ölümle so­nuçlanır. Karaciğer kanserine karşı uy­gulanabilecek Özgül bir tedavi yoktur. Yapılabilecek tek şey hastayı rahatsız eden belirtilerin geçici süre ortadan kal­dırılmasına yönelik yardımcı tedavidir.

• Tıkanma sarılığı – Tümörün özek-doku içinde ya da dışında bulunmasına bağlı olarak safra akımının durması so­nucunda (karaciğer içi ya da dışında safranın birikmesine bağlı olarak) orta­ya çıkar ve hızla ilerler. Özgül (antitü-möral) ve Özgül olmayan (belirtilere yönelik) tedavi biçimleri uygulanabilir.

Tedavi

• Genel ilkeler – Olguların çoğunda, ta­nı konduğunda karaciğer tümörü ilerle­miş evrede bulunduğundan tedavi ola­nakları sınırlıdır. Bu durum beş yıllık yaşam beklentisinin son derece kısal­masına yol açar.

• Cerrahi tedavi – Köklü bir tedaviye olanak sağlayan tek yöntemdir. Bu teda­vi belirli koşullardaki hastalara uygula­nabilir. Tümör belirli şuurlar içinde ve tek bir bölgede yerleşmiş olmalıdır. Lenf düğümlerine yayılmamış olması ve uzak metastazların bulunmaması gere­kir. Karaciğer sintigrafisi, ultrason, anji-yografi ve bilgisayarlı tomografi hastada cerrahi girişimin yarar sağlayıp sağlama­yacağının saptanmasında çok yararlıdır. Organ nakline bağlı olarak karaciğerin bütünüyle alınması halen deneysel aşa­madadır. Karın zarı boşluğunda sıvı bi­rikmesi, siroz ve/ya da ağır karaciğer yetmezliği bulunması durumunda cerra­hi girişimden kaçınılmalıdır. Bunlar cer­rahi girişimde normalde yüzde 5 olan ölüm riskini artıran etmenlerdir.

• Işın tedavisi (radyoterapi) – Işın te­davisinin karaciğer kanserinde tek başı­na etkili bir yöntem olduğunu kanıtlaya­cak veriler yoktur. Işın tedavisinin kara­ciğer atardamarının İçine verilen ilaçlar­la yapılan kimyasal tedaviyle birlikte uygulanmasıyla elde edilen sonuçlar gö­rece umut verici görünmektedir. Işın te­davisinin uygulanmasındaki başlıca sı­nırlama tümörün ışına duyarlılığının az olmasına karşılık, normal karaciğer özekdokusunun ışına dayanıklılığının düşük olmasıdır. Yani tümör dokusu or­tadan kaldırılmak istenirken, normal ka­raciğer dokusuna zarar verilebilir.

• İlaç tedavisi (kemoterapi) – Alışıla­gelmiş ilaçlarla tedavi günümüze değin yalnızca rahatsızlık verici belirtilerin ortadan kaldırılmasını sağlamıştır.

Beklenen Gidişi (Prognoz)

Karaciğer kanseri hızlı gelişir ve ölüme yol açar. Ameliyat edilebilir olgularda 5 yıllık ortalama yaşam süresi yüzde 20-30 arasında değişir. Ameliyat edilemeyen ol­gularda hastaların çoğu tanı konmasından sonra 6 ay içinde ölür ve bunlarda 5 yıllık ortalama yaşam süresi yüzde l’e bile ulaşrriaz. Karaciğerde tümörün sirozla bir arada bulunması hastalığın gidişinin olumsuz olduğunun bir işareti olarak ka­bul edilir. Bu durumda ilaç tedavisine di­renç görülür. Kan bilirubin düzeyinin ^lizde 2 mg’nin üstünde olması, yüzde 25′in üzerinde kilo kaybı ve transaminaz-ann düzeyinin yüksek olması da gidişin iyi olmadığının göstergeleridir. Yetişkin­lerde, safra yollan kanserine oranla kara­ciğer kanseri daha iyi bir gidiş izler. Ço-cuklardaki karaciğer kanserinin (hepatob-lastomj gidişi erişkinlerdekinden de (he-patokarsinom) iyidir. Tıp yazınında deği-türde ilaç tedavilerine olumlu yanıt dığına ilişkin işaretler varsa da, bu te-:vi yaşam süresini anlamlı ölçüde değiş-tirememektedir. Işın tedavisinin, yaşam üresi üzerinde bir etkisi olmamasına karşı düşük dozlarda uygulandığında ağrı-belli bir oranda azalttığı gözlenmiştir.

Belirtileri

Safra yollarında tıkanmanın ortaya çık­masından sonra tümör klinik olarak saptanır. Başlangıç evresinde çoğunluk­la dikkat çekici belirtiler yoktur; genel olarak karnın sağ üst kadranında ağrı­lar, halsizlik, iştahsızlık, bulantı görü­lür. Klinik belirtiler şunlardır: Sarılık, ağrı, ateş, ele gelen safrakesesi, karaci­ğer büyümesi. Tıkanma sarılığı başlan­gıçta kasılmalara bağlıdır. Ağn kısmen sinirlerin baskısına, kısmen de taşlara bağlı olarak gelişir. Çoğu zaman tanı, tıkanma sanlığı için uygulanan cerrahi girişim sırasında konur. Tıkanmanın ol­duğu yer yüzde 95′lik bir doğrulukla ultrasonla saptanabilir; özellikle endos­kopik uygulamayla safra yollan röntge­ni (kolanjiyografi) ile de benzer doğru­lukta belirlenebilir. Anjiyografi ise cer­rahi girişim sırasında yararlı olur. Tü­mörün yeri ve yayılımına ilişkin olarak bilgisayarlı tomografi doğru bilgiler ve­rir. Laboratuvar incelemeleriyle kanda­ki alkalin fosfataz, gammaglütamil-transpeptidaz ve suda eriyebilir biliru­bin düzeylerinin saptanması yararlıdır.

Hastalığın Gidişi ve Komplikasyonlar

Başlangıçta tümör ana safra kanalına (koledok), daha sonra tüm safra dallan-malanna yayılır. Safra yapılarını aştık­tan sonra, karaciğer dokusuna ve sinir yapılarına yayılır ve bölgesel lenf bezi yapılarının ötesindeki karaciğer, akciğer ve uzak organlara sıçrar. Metabolik (he-patik komaya kadar gidebilea, giderek ağırlaşan karaciğer yetmezliği), iltihabı (safra yollan iltihabı, safrakesesinde irin toplanması, pankreas iltihabı) ve kana­maya bağlı (karaciğerin işlevinin bozul­ması nedeniyle burada yapılan pıhtılaş­ma faktörlerinin eksikliğinden kaynak­lanan) komplikasyonlar görülebilir.

Tedavi

• Cerrahi tedavi – Tümörün çıkarılma­sının ve safra yollarına yeniden işlerlik kazandırılmasın m olanaklı olduğu du­rumlarda iyileşmeyle sonuçlanabilen tek tedavi yöntemidir. Ama hastaların çoğunun ileri yaşta olduğu ve tümörün genellikle karaciğer, pankreas ve yakı­nındaki damarsal yapılara yayıldığı göz önüne alınırsa, köklü cerrahi girişimin zor olduğu açıktır. Bu nedenle sarılığı kontrol etmek ve kaşıntıyı hafifletmek için, tıkanan safra yollarının açılmasına yönelik yardımcı cerrahi girişimler da­ha gerçekçi görünmektedir. Son zaman­larda geliştirilen bir yöntemle darlığın Önüne bir boru yerleştirilerek safranın dışarıya ya da bağırsağa akıtılması, cer­rahi girişim gereksinimini azaltmıştır.

• Işın tedavisi (radyoterapi) – Işın te­davisinin bu kanser türünde iyileştirici rolü kesin olarak gösterilememiştir. Birçok hastada ışın tedavisi tek başına ya da ilaç tedavisiyle birlikte kullanıl­masına karşın tam olumlu sonuçlar alı­namamıştır. Bu tedavi biçimi günümüz­de, belirtilerin geçici bir süre hafifletil­mesi için kullanılmaktadır.

• İlaç tedavisi (kemoterapi) – Birkaç olumlu sonuç elde edilmiş olmasına karşın, ilaç tedavisinin etkisi çok sınır­lıdır. Karaciğer dışı safra yollan kanserlerinin çoğu tanı konduğunda ameli­yat edilemez durumdadır. Bir baypasın (by-pass) gerçekleştirilmesi ya da safra akımım sağlayan bir sondanın yerleşti­rilmesinden sonra, ışın tedavisinin tek başına ya da ilaç tedavisiyle birlikte uy­gulanması hastalığın geçici kontrolünü sağlayan tek olasılıktır.

Beklenen Gidişi (Prognoz)

Bu hastalık kaçınılmaz olarak ölüme yol

açan bir gidiş izler. Yardımcı tedaviler uygulanan bazı hastaların uzun süre ya­şadıkları görülmüştür. Ama hastaların çoğu tanı anında ileri evrede bulundukla­rından bir yıldan fazla yaşamazlar.