KALINBAĞIRSAK DİVERTİKÜLÜ

KALINBAĞIRSAK DİVERTİKÜLÜ

Divertiküller bağırsak duvarının di­rencinin azalması sonucunda dışan doğru fırlayan keseciklerdir. Çoğunluk­la bezelye büyüklüğündedirler ve he­men her zaman çok sayıda bulunurlar. En çok yerleştikleri yer kalınbağırsağın inen bölümüyle, sigmoit kolondur (ka­lınbağırsağın “S” biçiminde kıvnm ya­pan bölümü). Kalınbağırsağın herhangi bir yerinde de görülebilirler.

GÖRÜLME SIKLIĞI

Divertiküller, 60 yaşın üstündeki kişile­rin yüzde 30′unda, 80 yaşın üstündeki ki­şilerin ise yüzde 40′ında görülür. Diver-tikül hastalığı erkeklerde daha sık, genel­likle kadınlardan iki kat fazla görülür.

Olguların çoğunda, hastalığın klinik bir tanımı yoktur, ama hastalık kendini belli etmeye başladığında ciddiye alın­malıdır. Çünkü ağır komplikasyonlara yol açabilir.

• Kolaylaştırıcı etmenler – Hastalığa yatkınlık sağlayan çeşitli etmenler var­dır; bunlar arasında bazıları çelişkilidir.

• Irksal etmenler – Çeşitli çalışmalar Afrika’da ve Hindistan, İran, Irak gibi Asya ülkelerinde divertikül oluşumuna çok seyrek rastlandığını ortaya koy­muştur. Burada beslenme alışkanlıkları birinci derecede Önem taşır. Batılı bes­lenme alışkanlıklarını benimseyen ülke­lerde hastalığın görülme oram yüksel­mektedir.

• Beslenme etmeni – En önemli etmen­dir. Doğal selüloz liflerinin büyük oran­da bulunduğu kepekli ekmek yiyenler­de divertikül iltihabının sık görülmedi­ği ortaya konmuştur. Günümüzdeki beslenme biçiminde şeker ve sindirile-meyen lifler bakımından yetersiz olan etler fazla tüketilmektedir.

• Kalıtsal etmenler – Bazı ailelerin bü–tün üyelerinde divertikül İltihabı görül­düğü için hastalığın oluşumunda kalıtsal etmenlerin bulunabileceği ileri sü­rülmüştür.

• Öbür etmenler – Akut ya da kronik kalınbağırsak iltihapları, dizanteri, amip enfeksiyonu vb hastalıkların di­vertikül iltihabına yol açabileceği düşü­nülmüş, ama kanıtlanamamıştır.

Divertikül iltihabının, bacak varisi, basurlar, diyafram fıtıkları gibi değişik hastalıklarla aynı klinik tablo çerçevesin­de değerlendirilmesine yönelik girişim­ler olmuştur. Bu hastalıkların kasların genel ve tekil bir hastalığından çok yaşlı­lığa bağlanabileceği düşünülmektedir.

Divertikül iltihaplan safrakesesi taş­larıyla ve şişmanlıkla İlişkilendirilmiştir. Bunlar yağlar bakımından zengin ve sin-dirilemeyen lifler bakımından yetersiz bir beslenmeden kaynaklanan safrakese­si işlev bozukluğunun sonucudurlar.

KLİNİK BİÇİMLER

Kalınbağırsak divertikülü iltihabının iki temel tipi vardır:

• Doğumsal biçimler – Özellikle gençlerde görülür; bütün kalınbağırsağı ilgi­lendirir ve sıklıkla aynı ailenin bireyle­rinde ortaya çıkar.

• Edinilmiş divertikül iltihapları – Di­vertikül fıtıklarının oluşumunu kolay­laştıran en önemli neden kalınbağırsak içi basmcm artmasıdır. Bağırsağın çapı küçüldükçe basınç daha yükselir ve böylece, normalde çapı küçük olan ve kas duvarı esnekliği fazla olmayan sig­moit kolonun içindeki basınç artışı da­ha kolay gerçekleşir. Hastalığın bu or­ganda daha sık rastlanmasının nedeni budur. Basınç, gaz ve besinlerin bağır­sakta mayalanması sonucunda da artar.

BELİRTİLERİ

İlk evre, kalınbağırsakta divertiküllerin , oluşmasıdır; klinik bir belirtisi yoktur * Herhangi bir başka nedenle ve özellikle * işlevsel bağırsak hastalığı belirtileri gö-rüldüğünde kalınbağırsak röntgenlerin-) de rastlantı sonucu fark edilir. Hastalı-; ğın bu ilk evresinde divertiküîler ser­besttir ve düzenli biçimde normal bir geçişle içleri boşalır. Kalınbağırsağın , f!. kontrast madde verilerek görüntülen- ”•<•* meşinde çok sayıda divertikülün varlığı saptanabilir; bu durumda kalınbağırsa­ğın divertilcül hastalığından söz edilir, îçi kontrast maddeyle dolan divertikül­ler röntgen filminde özgül bir görüntü verirler. Dipleri düzenlidir ve boyunları görülebilir; genellikle aşın kasılmış gö­rünümdeki bir kalınbağırsak bölümün­de yerleşmişlerdir.

Hastalığın gidişi sırasında divertikül iltihabına rastlanabilir. Bu olgu başlıca iki evreye ayrılır:

• Nezlesel ya da iltihabi evre – Bu ev­rede divertiküller bir boşaltım bozuklu­ğu nedeniyle irinle doludur. Kalınba­ğırsağında divertikül olduğu bilinen bir hastada, aşağıdaki klinik belirtilerin gö­rülmesi durumunda nezlesel bir divertikül iltihabı düşünülmelidir: Alışılagel­miş belirtiler şiddetlenir. Örneğin kar­nın sol alt bölümüne yerleşen sancılar geceleri daha çok artar ve hastanın uyu­masını engeller. Kanlı ve sümüksü dış-kılamayla da seyredebilen ishal görülür. Akyuvarların sayısında ve alyuvar çök­me hızında (sedimantasyon) artış olabi­lir. Karında ele gelen bir kütle yoktur ve makat yoluyla yapılan muayenede bir bozukluk saptanmaz. Bu evrede di-vertikül iltihabı, ilaç ve istirahatle bir­likte uygulanan tıbbi tedaviye iyi yanıt verir. Röntgende, dibi daha az düzerdi ama kontrast maddeyle iyi bir biçimde dolan divertiküller görülür. • İrinli divertikül iltihabı – Bir sonraki evredir. Yapısal olarak divertikülün boynunun kapanmasıyla tanımlanır; röntgen filminde, divertiküllerin kont­rast maddeyle hemen hiç dolmadığı gö­rülür. Bu evre nezlesel divertikül iltiha­bının yeterli tedavi görmemesinin ve hastanın iyi bakılmamasının doğrudan sonucu olarak değerlendirilir.

Karın kaslarının tam anlamıyla is­temsiz kasılmasının eklenmesiyle klinik tablo daha da ağırlaşır. Genellikle kar­nın sol alt bölümündeki bu istemsiz ka­sılma sol apandisit olarak adlandırılır. Ayrıca yüksek ateş ve bazen tam olma­yan bir tıkanmayla birlikte belirgin bir mikrobik hastalık tablosu ortaya çıkaf. Bu evrede karında ele gelen bir kütle yoktur. Lavmanla kontrast madde veri­lerek röntgen çekilmesi tehlikeli sayılır. Gerekli durumlarda radyoskopiyle izle­nerek ve düşük bir basınçla kontrast madde Verilebilir.

GELİŞİMİ

Hastalığın gelişimi sırasında değişik komplikasyonlar görülebilir: • Delinme ve karın zarı iltihabı – Ka­lınbağırsaktaki ilişkili olduğu bölümden ayrılan divertikül kendi basma irinle dolmaya devam eder. Kalınbağırsak çevresinde mikrobik bir yayılma gelişir ve yalancı tümoral görünümü olayın kanserle karıştırılmasına neden olur. Karın zan iltihabı karnın bir bölgesinde sınırlı kalabilir (sınırlı delinme) ya da irinle dolu divertikül karın boşluğuna açılarak (serbest delinme) bütün karın zarına yayılabilir (peritonit). Bu evrede karında kütle ele gelir; leğen (pelvis) muayenesiyle de fark edilir. Baryumun karın zarına olası geçiş tehlikesi nede­niyle, kalınbağırsağa suda eriyen kont­rast maddeler verilmesi Önerilir.

• Tıkanma – Kalınbağırsak iltihabına bağlı bir darlık nedeniyle mekanik tı­kanma ya da karın zan iltihabı duru­munda görülen işlevsel tıkanma olmak üzere iki biçimde ortaya çıkar.

• Fistül (akarca) – Seyrek olarak orta­ya çıkar ve uygun bir tedaviyle önlene­bilir. İrinle dolan divertikülün bir ke­nardan patlayarak akması sonucunda oluşur. Fistüller çevredejd organlara ve özellikle çok yakın olan idrar kesesine akar. Bu durumda idrarla birlikte gaz ve dışkı çıkarılır. Öbür fistül yollan de­riye, hazneye, incebağırsağa ve körba-ğırsağa doğru gider, Röntgen ile yapı­lan inceleme fistül yollarının görülme­sini sağlar. Kalınbağırsak ve idrar kese­si fistülleri çeşitli idrar kesesi enfeksi­yonlarına yol açar.

• Kanamalar – Divertiküllerin damar bakımından zengin yapılan nedeniyle kanamalar oldukça sık ortaya çıkar. Kanama öncesinde genellikle bir ku­luçka dönemi vardır. Çoğunlukla ani olarak koyu kırmızı kan çıkanını görü­lür. Bu kan kaybı düzenli rektal muaye­neyle belirlenebilir. Endoskopiyle (iç-görgüleme) saptanabilen tümoral ne­denler saf dışı bırakıldıktan sonra tanı kesinlesin Bu kanamaların yaklaşık yüzde 75′i kendiliğinden durur, yüzde 25 olguda ise kanama yeniden ortaya çıkar. Kanama durmazsa iki tür tedavi olanağı vardır. Bunlar, bağırsak dama­rına vazo-pressin şırınga edilmesi ve cerrahi girişimdir. Birinci yöntem uy­gulandığında genellikle yineleme görü­lür. Kanamanın ilk 24 saatte iki litre­den fazla kan nakli gerektirmesi duru­munda ise hemen cerrahi girişime baş­vurulmalıdır.

Kolonoskopi kanamaya bağh teknik nedenler yüzünden genellikle başansız olur; lavmanla bağırsak temizliği sağlan­dıktan sonra denenmelidir. Kanama yeri­nin saptanması cerrahi girişime yol gös­terir. Kolonoskopinin olanaksız olduğu durumlarda, kanın çıkış noktasının belir­lenebilmesi için üst ve alt bağırsak atar­damarı röntgeninin çekilmesi gerekir.

Yukarıda belirtilen incelemeler so­nucunda da kanama alanlan tam belirlenemeyebilir ve yinelemeleri önleme­ye yönelik cerrahi bir girişime uygun yolu bulmak olanaklı olmayabilir.Divertikül incelemesi kontrast madde verilerek görüntüleme ve kolonoskopi yöntemleriyle yapılır.Röntgen, divertiküllerin varlığını ortaya koyar. Kontrast madde düşük bir basınçla verilmelidir. Öte yandan rönt­gen, tümörün kalınbağırsak çevresinde yarattığı görünümlerin ayırımı için ye­tersiz kalır. Bu durumda kolonoskopiye başvurmak gerekir. Bu yöntemin de ba­zı zorluklan vardır. Çok yüksek basınç­lı hava vermemek ve inceleme sırasın­da divertikülün içinde uzun süre kalın-maması gerekir; aksi halde divertikülün delinmesine yol açılabilir.

Sıradan bir divertikül röntgenle sap-tanmışsa, kolonoskopi gereksiz olabilir, ama kalınbağırsak darlığı olgulannda yararlıdır. Herhangi bir nedenle makat­tan kan gelmesi durumunda kanama ye­rinin saptanması ve kanamanın diver-tikülden kaynaklandığının doğrulanma­sı ya da eşlik eden bir lezyonun ortaya çıkarılabilmesi için biyopsi alınmasını sağar.

TEDAVİ

Ana hedef ağnlan ortadan kaldırmak ve normale yakın bir akımı sağlamaktır. Bunun için olağan tedaviye parafin ya­ğı (günde 2 kaşık) ve antispastik (spazm-sancı giderici) ilaçlar eklenir. Enfeksiyon ortaya çıktığında yatak isti-rahati ve sol kasık çukuruna buz torbası uygulaması gerekir. Antibiyotik tedavi­si öbür uygulamalarla birlikte yapılır; genellikle penisilinler ve başka antibi­yotikler kullanılır. Bu tedaviyle işlevsel bozukluklar birkaç günde giderilir. Bunların yarar sağlamadığı durumda cerrahi girişim uygulanmalıdır. • Cerrahi tedavi – Çeşitli nedenlerle önerilmeyen cerrahi tedavi, yeterli tıbbi tedaviye karşın, sık sık yineleyen ya da günlerce süren antibiyotik tedavisine karşın kasık bölgesindeki kütlenin var­lığını sürdürdüğü hastalara uygulanır. Nedenleri yeterince açıklanamayan id­rar yolu belirtileri gösteren hastalarda da cerrahi tedaviye başvurulabilir. Ameliyat kural olarak 50 yaşın altında­ki hastalara uygulanır.

Soru

İnce ve kalın bağırsak iltihabında (enterokolit) bacaklar şişer mi?

Cevap

Çok ağır biçimlerde uzun süreli ishal ve kusma görülür. Bu durumda bozulan su ve elektrolit dengesine protein kaybının da eklenmesi bacaklarda şişmeye yol açabilir.