İDRAR KESESİ TÜMÖRLERİ
Son on yılda sanayileşmiş bölgelerde giderek artan idrar kesesi kanseri, idrar sisteminin kötü huylu tümörlerinin yüzde 70′ini ve tüm tümörlerin yüzde 3′ünü oluşturur. Daha çok 50-70 yaşlan arasında ortaya çıkar ve ileri yaşlarda görülme oranı artar. Bu oran 59-69 yaşları arasında yüzde 2,5 iken, 75-79 yaşları arasında yüzde 10,3′tür. tdrar kesesi tümörleri erkeklerde daha yaygındır.
NEDENLERİ
Hastalığın nedenleri kesin olarak bilinmemektedir, ama birçok deneysel, epi-demiyolojik kanıtın ve meslek hastalıklarının incelemesi sonucunda anilinden türeyen 2-naftilamin, benzidin, 4-diaminofenil, 4-nitrodifenil gibi bir dizi kanserojen maddenin tümör oluşumuna yol açtığı kanısı güçlenmektedir. Bu tümörlerin ilginç bir özelliği, 1 ile 20 yıl arasında değişen, bazen 45 yıla varan belirtisiz bir dönemleri olmasıdır. Lastik boya, deri ve plastik madde sanayisinde çalışan işçiler özellikle tehlike altındadır. Benzidin yöntemi ile dışkıda gizli kan arayan laboratuvar personeli için de aynı tehlike söz konusudur. Mesleki tehlikelerin yanı sıra sigara, aşırı kahve tüketimi ve asalak enfeksiyonları da (Bilharzia ve Schistosoma hematobium) idrar kesesi tümörlerinin oluşumuna yol açabilir.
BELİRTİLERİ
İlk ve en önemli belirti idrarda ağrısız kan görülmesidir (hematüri); genellikle idrarın sonuna doğru belirginleşir ve pıhtılarla birlikte gelir. Bir süre sonra sık ve ağrılı işeme başlar; karnın alt-orta bölümünde (hipogastrium) ağırlık duygusu ortaya çıkar. İlerlemiş evrelerde, tümör idrar borusunun (üreter) idrar kesesine açıldığı bölgeye yayılır, idrar akımını engeller ve böbreklerin işlevini bozar.
Tümörün yeri ve büyüklüğüyle, ayrıca pıhtı oluşumuyla bağlantılı olarak, ağn gibi ikincil belirtiler de ortaya çıkabilir. Tümör yayıldıkça geç dönem belirtileri görülür. İdrarda aralıklı kan gelmeye başlar (yüzde 78), sık idrar yapma (pollaküri, yüzde 71), ağrılı idrar yapma (dizüri, yüzde 41) belirginle-! şir, ağrı daha alevli bir hal alır (yüzde 34) ve idrarda tümoral doku parçacıkları görülebilir (yüzde 4). Tümör idrar borusunun idrar kesesine açıldığı yere yayılırsa, böbrek koliği (sancısı) görülür. İlerlemiş biçimlerde, düzbağırsağa (rektum) baskı belirtileri; sinir köklerindeki bozulma sonucunda leğen bölgesinde (pelvis) ağn; toplardamar ve lenf damarlarının yayılan tümör kitlele-rince tıkanmasına bağlı olarak bacaklarda ödem görülür.
Tek başına tanı koymaya yetmese de, idrardan kan geldiği sürece kanser olasılığı düşünülmeli, aksi kanıtlanana değin araştırma sürdürülmelidir. Rektal ve kadınlarda vajinal muayene tümörün yerinin, boyutunun, sertlik ve dokulara yayılma derecesinin değerlendirilmesini sağlar. İdrar kesesi boşken anestezi altında iki elle muayene daha kesin sonuçlara götürebilir. Ürografi aracılığıyla idrar kesesindeki olası dolma bozuklukları saptanabilir; tümörün lenf bezlerine yayılmasına ve idrar yollarına ilişkin bilgi sağlanabilir. Tanı esas olarak sistoskopi (idrar kesesinin sistoskop aracılığıyla muayenesi) sonucunda konur; bu yöntemle en küçük lezyonlar bile saptanabilir. Sistoskopi aracılığıyla sağlanan bilgiler hastalığın beklenen gidişinin değerlendirilmesi ve tedavinin programlanması açısından çok önemlidir. Sistoskopi sırasında yapılan biyopsi Çok güvenilir bilgiler vermez ve karsi-nomdan kuşkulanılan olgularda alınacak olumsuz bir sonuç, işlemin yinelenmesini gerektirir. Bu nedenle endosko-piyi yapan hekim, tümör alanlarından ve çevresindeki normal mukozadan olabildiğince çok örnek almaya çalışmalıdır.
Biyopsi yeterince derin alınmalıdır. Böylece tümörün hücre tipi, kötü huylu-luk derecesi ve hatta yayılmanın derinliğine ilişkin yeterli bilgi alınabilir; damarlarda ve lenf damarlarındaki tümör yayılması saptanabilir. Leğen bölgesi (pelvis) anjiyografisi ve lenfografi (kontrast madde verilerek çekilen lenf sistemi fihni) yarar ve ek bilgi sağlayan incelemelerdir. Bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans önemli tam yöntemleridir. Kütle aranması için uygun bir araç olan üriner sitoloji (hücre incelemesi), önceden idrar kesesi tümörü tedavisi gören hastalarda belirli ölçüde yararlı olabilir. Laboratuvar incelemeleri arasında özellikle duyarlı olan bir test yoktur; ama geleneksel kan kimyası incelemeleri yapılmalıdır.
GİDİŞİ VE KOMPLİKASYONLAR
İdrar kesesi tümörlerinin gelişimi değişkendir. Yerel yayılım ya da uzak organlara sıçrama görülebilir. Yerel yayılım yüzeyel ya da derin olabilir. Tümör ile sağlıklı idrar kesesi duvarı arasında, doğrudan komşuluk yoluyla yayılma da olasıdır. Birincil tümörün yerine göre, komşuluk nedeniyle prostat, vesicula seminalis (torbacık bezi), dölyolu, le-ğeniçi dokular, idrar kesesi boynu, kese arkasındaki karın zan bölümü ve düzbağırsak hastalığa yakalanabilir. Uzak yaydım en sık akciğer (yüzde 24), karaciğer (yüzde 21) ve kemiklerde (yüzde 6) görülür. İdrar kesesi tümörlerinin büyüme hızı çok değişkendir. Aylar ya da yıllar boyunca idrar kesesiyle sınırlı kalan biçimlerin yanı sıra hızla lenf bezlerine ve pelvis içi organlara yayılan tümörler de vardır.
En sık görülen komplikasyonlar kanama, tümörün siyek ağzına yayılması ve buna bağlı üst idrar yollan enfeksi-yonlan (tek ya da iki yanlı piyelonefrit-ler) ile hidronefrozdur (idrar borusunun tıkanması sonucunda böbrek havuzu ve çanaklarının genişlemesi). Tedavi edilmeyen idrar kesesi karsinomu hastala-nnda en sık görülen Ölüm nedenleri, idrar yollarının iltihabi komplikasyonlan ve kanamadır.
TEDAVİ
• Genel ilkeler – İdrar kesesi kanserinin doğru tedavisi için, belirleyici önemi olan bir dizi etkenin doğru değerlendirilmesi zorunludur. Tümörün yeri, hücre tipi, dokulara yayılma derecesi, hastanın genel durumu, idrar sisteminin eşzamanlı görülen bozulma belirtileri (siyek tıkanması, böbrek yetmezliği), hastanın bir cerrahi girişimi kaldırma olasılığı gibi etkenler seçilecek tedavi yöntemini belirler. Günümüzde uygulanan yöntemlerle olgula-nn ancak az bir bölümü tedavi edilebilir. Hiçbir tedavi yöntemi ötekinden daha etkili olmadığından, iyileşme olanakları, hastanın patolojik ve klinik evresinin dikkatli bir biçimde değerlendirilmesi sonucunda düzenlenen birleşik tedavi yöntemlerinin uygulanmasına bağlıdır.
• Cerrahi – Tercih edilen bir tedavi yöntemi sınırlı cerrahi girişimdir. Bu yöntem yerel yayılım görülen az sayıda olguda yararlı olabilir. Cerrahi girişim için hastalığın gelişimindeki bazı özellikler dikkate alınmalıdır: a) Tümörün kötü huyluluk derecesi orta ya da yüksek olmalıdır; b) tümör yayılma eğiliminde olmalıdır; c) birincil tümör kütlesinin çapı 6-8 cm arasında olmalıdır, böylece idrar kesesinin yeterli bir işlevsel bölümü bırakılarak girişim yapılabilir; d) tümör kesenin arka duvarında ya da kubbede yerleşmiş olmalıdır (idrar
kesesi boynunun ve/ya da prostatın tutulması cerrahi girişimi engeller).
Transuretral rezeksiyon (TUR= ka-mış-siyek yolundan uygulanan cerrahi girişim) küçük ve kötü huyluluk derecesi az, idrar kesesi boynu ve siyeğin prostat içindeki bölümünü tutmamış yüzeyel tümörlerde uygulanır. Tümör, altında yer alan sağlıklı kas tabakası ile birlikte bütünüyle çıkarılır. Aynı yerde ve/ya da idrar kesesi mukozasının yakın bölgelerinde (yüzde 85) yeni tümör odaklan ortaya çıkabileceğinden ya da tümör alımdaki kas tabakasına yayılmış olabileceğinden (yüzde 30) girişimden sonra en az altı ay süreyle yerel ilaçla tedavi (kemoterapi) uygulanmalıdır (İdrar kesesi içinin BCG aşısı ve kanser kemoterapi ilaçlanyla haftada bir yıkanması). Gerek basit endoskopik rezeksiyon, gerek ardından ilaçla tedavi uygulanan transuretral rezeksiyon olgularında uygun sitolojik idrar kontrollerinin (üriner sitoloji) ve sitoskopik kontrollerin yapılması zorunludur (kontroller ilk yıl her üç ayda bir, ikinci yıl her dört ayda bir ve daha sonra her altı ayda bir yapılmalıdır).
İdrar kesesinin bir bölümünün alındığı sistektomi, sınırlı boyutta, orta ya da ileri derecede kötü huylu ve tek bir kütle halindeki tümörlerde uygulanır.
Erkekte bütünsel sistektomi, idrar kesesi ve prostatın; kadında ise idrar kesesinin yanı sıra dölyatağı, tubalar, yumurtalıklar, dölyolu ön bölümü ve siyeğin de alınmasını gerektirir. İdrar kesesinin bütünüyle alınması, kötü huyluluk derecesi yüksek olan bütün tümörlerde uygulanmalıdır. Aynca tümörün, siyeğin prostat içi bölümüne yayıldığı ve idrar kesesini tahriş eden ağır belirtilerin görüldüğü olgularda da aynı işlem zorunludur. Sistektomi sonrasında idrar yolu karna ya da makata açılır. Bazen de bağırsaktan yeni bir idrar kesesi oluşturularak, idrar yoluna ağızlaştınlır.
• Işın tedavisi – Hastalığın son dönemlerinde, tümörün yerine ve yayılım derecesine göre, cerrahi girişime seçenek olarak düşünülebilir.
• İlaçla tedavi – İdrar kesesi kanserinde İlaçla tedavi yerel ve genel olarak uygulanabilir. Yerel kullanım geniş yayılım yapmamış biçimlerle sınırlıdır. Birincil tümörü geriletmek (yerel tedavi) ve transuretral rezeksiyondan sonra yineleme oranını azaltmak (yerel korunma) amacıyla uygulanabilir.