Tiroit Tümörleri

TİROİT TÜMÖRLERİ

Kana verdiği hormonlarla içsalgı sisteminde çok önemli işlevler üstlenen tiroit bezi, az hastalanan organlar ara­sında yer alır. Ama tiroit hastalıklarının yaklaşık binde 15′ini kötü huylu tiroit tümörleri (tiroit kanseri) oluşturmakta­dır. Kötü huylu tiroit tümörlerine iliş­kin istatistik veriler arasında Önemli farklar dikkat çeker. Genel bir değer­lendirme içinde bu tür tümörlere olduk­ça seyrek rastlandığı söylenebilir. Ama görülme sıklığı bazen ülkeden ülkeye, hatta bölgeden bölgeye büyük ölçüde değişir. Guatr sıklığının yüksek olduğu bölgelerde ve ülkelerde kötü huylu tiro­it tümörlerinin görülme oranı çok daha yüksektir. Bu oran örneğin Avusturya ve İsviçre’de 100 bin kişide 12-19′a ka­dar çıkar.

Tiroit kanseri her yaşta görülmekle birlikte, orta yaşlarda sık, ileri yaşlarda daha sık ortaya çıkar. Erkeklerde daha seyrek rastlanmasına (her 2-3 kadına karşı 1 erkek) karşılık, daha kötü bir gelişme gösterir. Bazı olgularda kadın­ların yaşama süresi erkeklerinkirıden 5 kat uzundur,

Tiroit tümörleri dört gruba ayrılabi­lir: Adenomlar, birincil tiroit kanserleri, tiroitten kaynaklanan lenfomlar ve tiro-ite sıçrayan tümörler.

„  NEDENLERİ

Öbür tümörlerde olduğu gibi, tiroit tü­mörlerinin de doğrudan hangi etkenler­den kaynaklandığı bilinmemektedir. Ama yatkınlık sağlayan ya da ortaya çı­kışı kolaylaştıran bazı etkenler belirlen­miştir.

• Kötü huylu tiroit tümörü olan gençle­rin yüzde 30-50’sine, kanser dışı hasta­lıklardan ötürü baş, boyun ya da göğüs bölgesine ışın tedavisi uygulanmıştır. Işın tedavisini izleyen 30 yıl boyunca tiroit dokusunda kanserleşme olasılığı bulunmakla birlikte, erişkinlere uygula­nan ışın tedavisinin kanser oluşumuna çok daha az etki yaptığı sanılmaktadır.

• Tedavi amacıyla kullanılan yüksek doz İyot 131′in özellikle çocuklarda ti­roit tümörüne yol açtığı düşünülmekte­dir.

• Hipofiz bezinin salgıladığı tiroit uya­rıcı bir hormon olan tirotropinin (TSH) uzun süre kanda yüksek düzeyde bulun­ması, doğrudan tümör oluşumuna ne­den olmasa bile kötü huylu tiroit tümör­lerinin hızlı gelişiminde etkili olabilir. Bu nedenle özellikle guatrın eşlik ettiği tireotoksikoz (Graves-Basedow hastalı­ğı) gibi ilaç tedavisine çok dirençli ol­gularda, TSH düzeyinin yükselmesine yol açan İlaçlarla uzun süreli tedaviden kaçınmak gerekir. İnsanlarda kullanılan dozların çok üstünde bile olsa, bu teda­vinin farelerde tiroit adenokarsinomla-nna neden olduğu kanıtlanmıştır.

• Kadınlarda ve özellikle gebelik döne­minde, östrojen hormonlarının etkisiyle tiroit tümörlerinin daha kolay ortaya çıktığı düşünülmektedir.

• Tiroit kanseri ile basit nodüllü guat­rın coğrafi dağılımı arasında sıkı bir bağlantı vardır. Bu noktada “soğuk” olarak nitelenen basit bir tiroit nodülü-nün zamanla dönüşüme mi uğradığı, yoksa kötü huylu tümörün başlangıçtan beri bağımsız bir gelişme mi gösterdiği sorusu önem kazanır. Çünkü birinci olasılık kabul edilirse basit guatr ile kanser etkeninin aynı olduğu sonucuna varılır. Ama bu yaklaşım uzmanlar ara­sında pek yandaş bulmamıştır.

BELİRTİLERİ

Tiroit görece yüzeysel ve doğrudan in-celenebilen bir organdır. Ama tümör genellikle guatrlı tiroitte ortaya çıktı­ğından gözden kaçabilir. Tiroit işlevle­rinin değiştiğine ilişkin klinik belirtiye rastlanmayan kişilerde ve seyrek olarak tireotoksîkozlu hastalarda da sintigrafi incelemesiyle bulunan, Özellikle tek “soğuk” nodul kötü huylu tiroit tümörü­nün başlıca belirtisi olabilir. Bu sintig­rafi sonucu tümörün kötü huylu olduğu­nu gösteren yeterli bir kanıttır.

Yayılma özelliği az olan tümörlerde kanserin ne Ölçüde ilerlediği, ikincil kanser odaklatma (metastazlarına) göre belirlenir. Tümörün kemik, iç organ ve lenf düğümlerine sıçradığını gösterecek belirtiler genellikle tiroitin elle muaye­nesi sonucu anlaşılamaz. Önceden belir­lenen bir tiroit nodulunun büyümesi ve sertliğinin artması, kötü huylu tümörün Önemli bir göstergesi sayılabilir. Ayrıca yıllardır ilerlemeyen bir tiroit nodülü de kötü huylu olabilir.

Tiroit şişliğinin kötü huylu olduğu­nu gösteren işaretler arasında, boyun bölgesinde ağrı, ses telleri felci, solu­num güçlüğü nöbetleri ile birlikte hırıl­tılı solunum ya da yutma güçlüğünün ortaya çıkması sayılabilir. Bunlar kötü huylu bir tümörün tiroit çevresindeki dokulara olan etkisini gösterir. Genel­likle ilerlemiş olgularda, seyrek de olsa, tiroitin biçimini bozan düzensiz, sert bir hacim artışı görülür; tiroit ile derindeki dokular arasında yapışıklık oluşur.Boyunda her zaman sert olmayan büyümüş bir lenf düğümünün saptan­ması, guatrlı ya da elle muayenede tiroi-ti normal görünen kişilerde kötü huylu bir tümörün ilk belirtisi olabilir.Salgı yapan bir tümördeki kötü huylu gelişimin ilk işareti, kafatası kemikleri başta olmak üzere kemiklerdeki şişliktir. Bu durumda genellikle bir tümör metas­tazı söz konusudur. Kötü huylu tiroit tü­mörleri olan kişilerde, özellikle de genç­lerde, kötü huylu gelişimin genellikle İlk işareti, solunum dışında ve herhangi bir tiroit belirtisi olmadan rastlantıyla sapta­nan sınırlı ya da yaygm bir akciğer me­tastazıdır. Bu durumda büyük sayılabile­cek tek nodul ya da birçok küçük nodul söz konusudur ve ortaya çıkan hastalık tablosu verem ile karışabilir.

İNCELEMELER

Tiroit tümörü olan hastaların yaklaşık yüzde 60′ında karşılaşılan hastalık tab­losu iyi huylu nodüllü guatrı olan has­talardan pek farklı değildir. Seyrek gö­rülen medüller karsinom (epitel hücre­lerinden gelişmiş karsinom) tiplerinde tanı açısından belirleyici önemi olan kalsitonin hormonu düzeyinin saptan­ması, öbür incelemelerle birlikte bu tip tiroit şişliği olan hastalarda tümör riski­ni değerlendirmeye yarar. Sintigrafi ta­nıya yardımcı aletli incelemelerin ba-şmda yer alır. Bu incelemeyle olguların yaklaşık yüzde 20’sini oluşturan “sıcak”, yani hormon salgılayan nodüller belirlenir. Sıcak nodüllerin kötü huylu olma olasılığı çok düşüktür (yüzde 3). Sintigrafide “soğuk” görülen, yani hor­mon salgılamayan nodüllerin kötü huy­lu olma olasılığı ise yüzde 10 dolayın­dadır.

İyi huylu soğuk nodüllere İnce iğ­neyle biyopsi uygulanır. İnce iğne bi­yopsisi yerel komplikasyon ve biyopsi sonrası metastaz olasılığını en aza indi­rir. Ama bu yolla güvenilir tanı için ye­terli miktarda hücre toplanamayabilir ve kötü huylu adenokarsinom ile iyi huylu adenom arasında kesin ayrım ya­pılamayabilir. İnce iğne biyopsisi dene­yimli bir uzman tarafından yapıldığında olguların yaklaşık yüzde 70′ inde yeter­li doku alınır.Sonografinin tanı açısından pek ya­rarı yoktur. Bu yöntem yalnızca katı içerikli nodülle, sıvı içerikli nodul ara­sında ayrım yapılmasını sağlar. Ama ince iğne biyopsisi derin nodüllerin ye­rini kesin biçimde saptamaya yardımcı olabilir. Tümörde tutulma düzeyi yük­sek olan sezyum-131 ve talyum-201 gi­bi radyoaktif ilaçlarla sintigrafi, sağlıklı sonuç vermediğinden, genel bir incele­me olarak önerilmez. Doğrudan boyun bölgesine yönelik radyolojik inceleme yararlı olabilir. Örneğin soluk borusuna olan baskı bu yolla saptanabilir.Tiroit tümörünün kötü huylu olduğu kesinleştikten sonra göğüs filmi, sintig­rafi ve radyolojik incelemeyle iskelet sisteminin taranması, ayrıca birincil tü­mörün cerrahi tedavisi ve tiroitin alın­masından sonra iyot-131 vererek bütün vücut sintigrafisinin alınması, uygula­nacak başlıca incelemeler arasındadır.Tanı ve tedaviden sonraki izleme sü­recinde, tiroit tümörlerinin biyolojik be­lirteçlerinin kandaki düzeyi önem taşır. Bu belirteçlerin başlıcaları iyodotiroglo-bülin (Tg), kalsitonin (CT) ve Özgün ol­gularda karsinoeınbriyonik antijendir (CEA). Kanda normal tireoglobülin de­ğeri 1-30 ng/ml (ng: nanogram [bir gra­mın milyarda biri]) arasındadır. Bu de­ğerler kötü huylu tiroit tümörlerinin varlığına bağlı olarak ve bazı başka tiro­it hastalıklarında da artar. İyodotiroglo-bülin değerlermdeki yükselme tanıya yardımcı olabilirse de, bu belirtecin önemi Özellikle girişimin başarısının de­ğerlendirilmesinde ve ameliyat sonrası durumun izlenmesinde ortaya çıkar. Ti­roitin alınmasından ve kalan doku par­çalarının radyoaktif iyotla yıkıma uğra-tılmasından sonra kanda iyodotiroglo-bülin bulunması, hastalığın yinelediği ya da sürdüğü biçiminde değerlendirilir. Medüller karsinomda kalsitonin düzey­leri genellikle 0,2 ng/ml’yi aşar. Daha düşük değerler tiroit dışı tümörlerde, ayrıca birincil ya da ikincil hiperparati-roidizme bağlı hıperkalsemide (kanda kalsiyum düzeyinin yüksek olması) gözlenir. Karsinoembriyonik antijen, genellikle medüller karsinomun göster­gesidir. Cerrahi tedaviden sonra bu be­lirtecin düzeyindeki değişme, girişimin başarısı bakımından büyük önem taşır.

Söz konusu belirteçler hem tanı, hem de tümörlerle ilgili düzenli kont­roller sırasında saptanmalı, sıntigrafıyle tiroglobülin incelemesi birlikte yapıl­malıdır. Belirteçlerin olağan değerleri­ne dönmemesi vücutta kötü huylu hüc­relerin kaldığını gösterir. Belirteçlerin yükselmesi durumunda yineleme olası­lığı vardır ve incelemeler derinleştırıl-melidir.

TANI

Sintigrafi ve öbür ön incelemelerin tü­mör kuşkusunu doğrulaması durumunda, tanının kesinleşmesini beklemeden kötü huylu bir tümörü varsaymak yerin­de olur. Hücre incelemesi cerrahi giri­şim sırasında alman parça üstünde yapı­lır.

Tiroitin çevresine belirgin bir baskı yapması ve sert şişkinlikler taşıması du­rumunda kötü huylu tümör tanısı nere­deyse kesinleşmiş demektir. Şişlik tü­möre bağlı değilse, kronik tiroidit (tiroit iltihabı) söz konusu olabilir. Metastaza rastlanmazsa ve kronik tiroidit olasılığı vaı^sa, biyopsi ya da cerrahi girişim sıra­sında alman hücrelerin incelenmesiyle tam konabilir. Kronik tiroiditin de teda­vi yolu cerrahi girişimdir.Yerel ya da genel iltihap belirtileri olmadan tiroitin bir bölümünün hızla büyüyüp sertleşmesi durumunda ve özellikle yapılan sintigrafi incelemesi “soğuk” nodul sonucu verdiğinde kötü huylu tümör olasılığı güçlenir. Ender durumlarda iltihaplanmaya bağlı olma­sa bile bu tip sınırlı şişlikler, kötü huylu tümör yerine subakut tiroiditten kay­naklanabilir. Bu olgularda iğne biyopsi­si tanıya yardımcı olabilir.

Geçmişte sanılanın tersine, Graves-ı’ Basedow hasalığıyla birlikte görülen nodul kötü huylu olabilir. Bu durumda sintigrafi incelemesi genellikle soğuk nodul sonucu verir. Ama hem kötü huy-tlu, hem “sıcak” nodüller de vardır. özellikle gençlerde iltihaplanmaya bağlı olarak tiroitte büyümeye ve bo­yunda kütle oluşumuna rastlanabilir. Ama bu kütleler elle muayenede sapta­namayan bir tiroit tümörü metastazı olabileceği için, biyopsiyle alınan hüc­relerin incelenmesi gerekir.

Çocukluğunda baş-boyun bölgesine ışın tedavisi uygulanmış gençlerde, bir belirti bulunmasa bile sinsi akciğer me­tastazları olup olmadığım anlamak için göğüs filmi alınmalıdır.

GİDİŞİ VE KOMPLİKASYONLAR

Yerel olarak kanser, boyundaki doku katmanları boyunca ilerleyerek yemek ve soluk borularına yayılır. İlerlemiş evrelerde tümör boyundaki büyük da­marları ve sinirleri de etkiler. Akciğer­ler ve kemikler tümörün sıçrayabileceği başlıca uzak organlardır. Karaciğer, böbrek, beyin ve deri metastazlarına daha seyrek rastlanır.

Hücreleri ileri düzeyde farklılaşmış tümörlerde hastanın yaşama süresi on yıl kadar olabilir. Ama uzak organlarda metastazın görüldüğü birçok olguda hastalık uzun bir duraklama evresinin ardından hızla ilerleyip ölümle sonuç­lanmaktadır.

İlerlemiş evrede en sık görülen komplikasyonlar aşağıda sıralanmıştır:

• Gırtlak felcine bağlı ses kaybı.

• Soluk borusuna yayılmaya bağlı so­lunum güçlüğü.

• Kemik metastazına bağlı kırıklar.

• Tümörün akciğerlere yayılmasına bağlı solunum yetmezliği; daha önce ışın tedavisi uygulanmışsa gelişen akci­ğer fibrozu (bağdoku artışı) durumu ağırlaştırır.

BEKLENEN GİDİŞİ (PROGNOZ)

Sık görülen farklılaşmış, seyrek görü­len farklılaşmamış hücreli tümörlerin gidişleri değişiktir. Farklılaşmamış kar-sinomlarda ortalama iki yıl içinde ölüm görülür. Kesecik (folikül) ya da meme­cik (papilla) biçiminde sıralanmış tü­mör oluşumlarının görüldüğü adenokar sinom tiplerinde yaşama süresi 20-30 yıl, hatta daha uzun olabilir. Özellikle adenokarsinom olgularında ilk beş yıl­da yüzde 85-90′ı bulan sağ kalma oranı, on yılda genellikle yüzde 70′in üstünde­dir. Uygulanan tedavi tipinden bağım­sız olarak 30 yaşın altındaki erişkinler-” de, bu tip tümör hastalıkları çok iyi bir gidiş gösterir. Daha sonraki yaşlarda hastalığın gidişi zamanla kötüleşir. Ka­dınlardaki gidiş erkeklere göre daha iyi­dir. Ama genç yaşta, ister erkek ister kadın olsun, lenf düğümü ve akciğer metastazları bile görülse hastalığın gi­dişi çok iyidir.

TEDAVİ

Temel tedavi, cerrahi girişimle tümö­rün çıkarılmasıdır. Tümörün bir ya da her iki lobda bulunmasına, kapsüle olan yayılımına, çevrede metastazlı lenf düğümlerinin olup olmadığına gö­re tiroitin kısmen ya da bütünüyle çı­karılmasına karar verilir. Bu girişimi izleyen 3-4 hafta içinde tiroit hormonu eksikliği (hipotiroidizm) belirginleşir. Hipofizden salınarak tiroitı uyaran ti-rotropin (TSH) adlı hormon farklılaş­mış tümörlerin cerrahi girişimle uzak­laştırılmasından sonra geride kalan sağlıksız hücreleri etkileyerek hastalı­ğın yinelemesine yol açabilir. Bu nedenle hormon tedavisi hipotiroidizmı düzeltmenin yanı sıra olası yinelemele­re karşı koruyucu bir işlev görür. Fark­lılaşmış tümörü olan hastalarda, cerra­hi girişimden 20-30 gün sonra iyot-131 ile genel vücut sintigrafisi yapılarak olası metastazları araştırmak gerekir.

Farklılaşmamış ya da medüller kar-sinomu olan hastalarda sintigrafi ince­lemesine gerek bulunmadığından, hor­mon tedavisi daha erken başlayabilir.

Tiroit tümörleri ışınlamaya fazla duyarlı olmadığından, ışın tedavisi an­cak yardımcı bir tedavi yöntemidir. Ameliyat edilemeyen bütün birincil tü­mörlerde ve köklü bir cerrahi girişim uygulanan farklılaşmamış tümörlerde ,bu yönteme başvurulabilir. İlaç tedavi­si, cerrahi tedavi ve ışın tedavisine du­yarlı olmayan yaygın tümörlerde uy­gulanır. Olgulann yaklaşık yüzde 35-50’sinde olumlu yanıt elde edilmekte­dir.Değişik tedavi türlerinin yan etki­leri arasında hipotiroidizmin yanı sıra, tiroit dokusunun bütünüyle alındığı gi­rişimlerden sonra yüzde 4-10 dolayın­da kalıcı hipoparatiroidizm (kanda kalsiyum miktarının normal düzeyde kalmasını sağlayan paratiroit hormon eksikliği) görülebilir. Kan ve idrarda­ki kalsiyum düzeyleri saptanarak hastaya göre değişen biçim ve dozlarda kalsiyum ile D vitamini verilmesiyle hipoparatiroidizm denetim altına alı­nabilir. Rekürent sinirlerin (alt gırtlak sinirleri) cerrahi girişimden etkilen­mesine bağlı olarak, olguların yakla­şık yüzde 1-3′ünde geriye dönüşü ol­mayan biçimde ses kaybı ve konuşma] güçlüğüne yol açan felç ortaya çıkar.; Ama bu durum tümörün yayılması ve baskısından kaynaklanan bir kompli-kasyon da olabilir. Işın tedavisi derial­tı bağdokusu artışına (fibroz), bu da seyrek olarak boyun hareketlerinin kı­sıtlanmasına ve yutma güçlüğüne yol açabilir.

.