Kolera

KOLERA

Kolera, akut ve bulaşıcı bir enfeksi­yon teriye bağlı olarak görülür. İshal ile uı sıvı ve tuz kaybı sonucunda gelişen belirtilerle (kas krampları, bayılma) ortaya çıkar.

Kolera, ince barsakta kolera vibriyonu (Vibrio cholerae) adlı bakterinin yol açtığı bulaşıcı enfeksiyon hastalığı. Barsakların kenarına tutunarak çoğalan, ama dokulara yayılmayan kolera vibriyonun ürettiği toksin, hastanın aşırı ölçüde su yitirmesine neden olur: Su ‘ yitimi bazen hastayı birkaç saat içinde öldürecek kadar çok olabilir. Hastaların dışkısıyla kirlenmiş besinlerle ve sularla bulaşan koleranın tedavisi, su ve elektrolit yitiminin giderilmesi için sodyum, klor, sodyum bikarbonat ve gerektiğinde damar yoluyla elektrolit sıvıları (fizyolojik serum) verilmesine dayanır. Ayrıca, antibiyotikler verilerek ishalin süresi kısaltılır; dolayısıyla da çevreye bulaşma tehlikesi azaltılır.

YAYILMA

Kolera, sağlık koşullarının çok kötü olduğu ortamlarda yayılır. İnsandan insana bulaşma en çok hasta insanların dışkılarıyla kirlenmiş suyun kullanılmasıyla, daha az olarak aynı yolla kirlenmiş besinlerin (süt, meyve, sebze, tatlılar, kabuklu hayvan) yenmesi ve sineklerin koleralı dışardaki bakterileri besinlere taşımala gerçekleşir. En Önemli bulaşma lu içme ve kullanma suyudur.Kolera bakterisi 56°C’de 30 dakika kaynar su içinde ise birkaç dakikada olur. Güneş ışınlan da mikrobu birkaç saat içinde öldürür. Bu bakteri antisep­tiklere, özellikle alkole karşı çok duyar­ladır: organik bir maddenin yokluğuna, klor ve potasyum permanganatla kolayca parçalanabilir.

Dışkıda canlı kalma süresi ısıya ve başka mikropların varlığına bağlıdır. Su semde canlı kalma süresi ise, mikrobun so\una, ısıya, tuz miktarına ve güneş ışınlarının yoğunluğuna bağlı olarak birkaç günden yaklaşık iki haftaya ka­dir değişebilir.Asitli yiyecekler ve sebzelerde hızla ia\bolduğu halde, mikroplar süt ve süt : erimlerinde, tatlılarda, pişmiş meyve-rde, hamurlu yiyecekler ve haşlanmış ‘pirinçte yaklaşık dört hafta kadar canlı kalabilir.Hastalar ortalama 1-2 haftada hasta etkenini dışkılarıyla atarlar. En çok tışılan konu ise olası sağlıklı taşıyıcı-rdır. Aslında Vibrio cholerae gerçek kronik taşıyıcılığa izin verecek ka-uzun yaşamaz, ama klinik belirti vermeyen olgularda yaklaşık 15 gün boyunca mikroplar dışkıyla atılır.Ağız yoluyla alınan kolera mikrobu asit salgısına karşın mideyi geçerek in-cebağırsağa ulaşır. Bağırsak içeriği mik­ropların beslenmesi için çok uygun bir ortam sağladığından, mikroplar burada hızla çoğalarak kısa sürede büyük sayı­lara ulaşır. Mikroplar bağırsak duvarına girmezler, bağırsak boşluğunda yaşar ve bağırsak epiteli üzerinde ince bir tül oluştururlar. Mikropların bağırsakta sal­gıladığı zehirli maddeler hızlı ve aşın sı­vı yitirilmesine neden olur. Sıvı kaybı, günde 30 litreye ulaşâ*bilir. Karmaşık bir süreç izlemesine karşın, hastalığın en önemli belirtisi olan ağır ishal, kısa sü­rede önemli tuz (sodyum, potasyum) kaybına neden olur

BELİRTİLERİ

Kısa süren kuluçka dönemi birkaç saat ile birkaç gün arasında (1-5 gün, ortala­ma 48 saat) değişir. Hastalık birdenbire başlar; fenalaşma, kann ağnlan, karın­da şişlik ve kusma görülür. En tipik be­lirtiler “soğuk evre” adı verilen evrede görülür: Sulu, renksiz, pirinç suyuna benzer bulanıklıkta, içinde küçük par­çacıklar halinde bağırsak mukoza sıy-nntılan ile çok miktarda mikrop bulu­nan dışkılama başlar. 1-3 günde 50-100 kez bu tür dışkılama gerçekleşir. Bulan­tı ve zorlama olmaksızın şiddetli fışkır­ma biçiminde kusma görülür. Saatte bir litreyi aşabilen aşırı sıvı kaybı vücudu susuz bırakır. Kalsiyum ve potasyum kaybı sonucunda, ağrılı klonik kasılma­lar biçiminde kas krampları başlar. Hastada aşın susuzluk, aşırı yorgunluk ile bazen soğuk ve yapışkan b>r terleme görülebilir. İdrar çıkanlması Önemli öl­çüde azalır, bazen tamamen durabilir.Özellikle çocuklarda sıkça beyin za-n tahrişine bağlı belirtiler görülür.Karın içeri doğru çöker, nabız çok hızlanır; tansiyon (kan basıncı) bazen ölçülemeyecek kadar düşer. Makattan ölçülen vücut ısısı normal, hatta yük­sekken, koltukaltından yapılan ölçümde ısının 33°C’ye kadar düştüğü gözlenir. Kanda üre miktarı giderek artar ve yük­sek değerlere ulaşır.Hastalık oldukça hızlı ilerler; ağır olgularda belirtiler 5-12 saat içinde teh­likeli boyutlara varır.Hastalık birkaç saat ya da 2-3 gün içinde ölümle sonuçlanabilir. En önem­li Ölüm nedenleri şok, asidoz (kanda ve vücut sıvılannda asillik düzeyinin yük­selmesi) ve böbrek yetersizliğidir.

BEKLENEN GİDİŞİ (PROGNOZ)

Hastalığın beklenen gidişi uygulanan sıvı tedavisinin etkisine bağlıdır. Yeter­li tedavi uygulanan olgularda ölüm ora­nı düşüktür (yaklaşık yüzde 1-5): ama tedavi yetersiz kaldığında ölüm oranı yüzde 50-70′e yükselir. Çoğunlukla gözden kaçabilen hafif olgular buluna­bileceğinden hastalığın gidişinin değer­lendirilmesi zordur. Genelde en ağır ol­gular salgının başlangıcında görülür, daha sonra olgu sayısı giderek azalır. Hastalık beş yaşm altındaki çocuklarda daha ağır sonuçlara yol açar.

TEDAVİ

İki aşamada uygulanan tedavi, yoğun ve hızlı sıvı ve elektrolit kaybının karşı­lanmasına dayanır. Birinci aşamada hastaya damar yoluyla mümkün olduğu kadar hızlı bir biçimde ve büyük mik­tarlarda sıvı verilmelidir. Bu miktar ye­tişkinlerde iliç 15 dakikada 1 litre, ardın­dan her 30-45 dakikada 1 litredir. Has­tanın vücut sıvıları normale dönünceye değin bu tedavi sürdürülmelidir. Genel­likle başarılı bir sonuç elde etmek İçin yaklaşık 3 saat içinde 5 litreden fazla sı­vı verilmesi gerekir.Daha sonra tedavinin ikinci aşama­sına geçilir. Bu aşamada tedavi ishal kesilİnceye kadar uygulanmalıdır. Bu te­davinin amacı, dışkıyla yitirilen sıvıyı karşılamaktır. Sıvı hem damar yoluyla, hem de mide sondasıyla verilebilir. Çok ağır olgularda mide sondasından sıvı verilmesiyle damar yoluyla verilen sıvı miktarı yüzde 80 azaltılabilir.Verilecek sıvıların içeriği çok Önem­lidir. Sodyum klorür ve sodyum bikar­bonat mutlaka verilmelidir. Potasyum en azından erken evrede pek gerekme­yebilir. Kalsiyum ya da magnezyum ise gerekli değildir.Hastalığın çocuklardaki gidişi çok ağırdır. Bu nedenle çocuklarda tedaviye daha çok Özen gösterilmelidir. Verilen sıvının miktarında ya da bileşiminde yanlışlık yapılırsa çok tehlikeli sonuçlar ortaya çıkabilir. Sıvı ve elektrolit mikta­rı, çocuğun kilosuna, atılan dışkı ve elektrolit miktarına, kandaki asit deği­şikliklerine göre dikkatle hesaplanmalı­dır.Yetişkin hastalardan farklı olarak, çocuklarda potasyumun ağız yoluyla verilmesinin büyük önemi vardır.Sıvı tedavisinde, aşın sıvı yüklen­mesini (ödem, akut akciğer ödemi, kon-jestif [kan göllenmesine bağlı] kalp yet­mezliği, bilinç bulanıklığı) Önlemek için, çocuk ya da yetişkin bütün hastalar dikkatle gözetim altında tutulmalı, boyun toplardamarlarının dolgunluğu de-netlenmeli, kalp ve akciğerler sık sık dinlenmeli, hastanın vücut ağırlığındaki değişmeler izlenmelidir.Tetrasiklinler ile yapılan antibiyotik tedavisi de çok yararlıdır. Bu yolla is­hal süresi, atılan dışkı miktarı ve çıkarı­lan bakteri sayısı azaltılır. Tetrasiklinle-rin ağız yoluyla verilmesi daha uygun­dur. Antibiyotik tedavisine, kusma ön­lendikten sonra başlamak gerekir; bu da sıvı tedavisine başladıktan üç saat son­rasına denk düşer.Kusma dışında başka bir olay bes­lenmeyi etkilemediğinden bu konuda fazla katı davranmak gereksizdir. Gü­nümüzde genellikle hastalara ne isterse yemesi önerilmektedir; gerçekten de normal beslenmeye dönebilmek için is­halin kesilmesini beklemek çok akılcı değildir.

KORUNMA

Koleradan korunma, kuşkulu olguların bulunması, bunların klinik ve bakteri­yolojik olarak hasta olup olmadıkları­nın kanıtlanması ve hastaların karantina altına alınması önlemlerine dayanır. Hastalar, ancak 24 saat arayla üç kez alman dışkı kültürlerinde mikrop üre-mezse bütünüyle iyileşmiş kabul edile­bilir. Koleralılarla ilişkide bulunan kişi­ler için karantina süresi beş gündür. Bir kolera olgusu saptandıktan sonra, ne­denlere yönelik zincirleme araştırma için bütün olanaklar kullanılmalıc Kolera salgını sonrasında birkaç ay yunca, bölgede görülen bütün ishal gulan bakteriyolojik açıdan inceler lidir. Çevre, kullanılan eşyalar ve 02 likle de hastalıkla ilişkili maddeler gun yöntemlerle dezenfekte edilmeli. Besinlerin ve suların denetimi, sinel le savaş, dışkıların uygun bir biçü ortadan kaldırılması başta gelen önlelerdir.Hafif, ayakta tedavi edilen hast nn da, olası yayıcı olmalarından Öteki tıpkı ağır olgulardaki gibi karantiı alınmaları çok önemlidir.Ölü kolera mikrobuyla hazırlî ve kas içine verilen aşılar bağışı sağlama yeteneğini çok kısa sürede rir. Kolera salgınlarının sık ortaya çı ğı azgelişmiş kırsal alanlarda geniş san topluluklarını kısa sürelerle aşıte girişimi büyük uygulama zorluklan ratmakta ve yapılan büyük harcama karşın yetersiz kalmaktadır. Bunun rine basit biçimde hazırlanan tuz-şeker karbonat karışımlarının riskli bölgede yaygın olarak dağıtılması ve salgı ortaya çıkmasıyla hemen içilecek çimde hazırlanması çok daha etkili nuçlar vermektedir. Böylece hast etkin bir tedavi uygulanmakta, en dan soğuk devreye girmeden hastane ulaştırılmaları sağlanmaktadır. Düı Sağlık Örgütü de koleranın sık görük ğü bölgelerde bu girişimleri destek mektedir. Öte yandan koleraya çok daha uzun süreli aşıların geliş mesi İçin yoğun çabalar vardır.