Elektromiyografi (Emg)

ELEKTROMİYOGRAFİ: Elektromiyografi (EMG) “motor ünite”lerin kas parçasında oluşan aksiyon potansiyellerini, uygun aygıtlar aracılığıyla gözlenir ve saptanır duruma getirilmesi işlemidir. Periferik sinir ileti hızı ölçüme ayrı bir tekniği gerektirirse de tanı koymada EMG bulgularını tamamlar nitelikte olması nedeniyle bu iki elektrofizyolojik muayene metodu aynı başlık altında incelenmiştir.

Kas, periferik sinir, sinirden kasa ileti ve medulla spinalis ön boynuz hastalıklarında EMG muayenesi elektrofizyoloji deyimleriyle tanımlanabilen sonuçlar verir. Klinik tanıya varmada klinik ve laboratuvar bulgularına duyulan gereksinmeyi, elektromiyografik muayene tamamen ortadan kaldırmaz. Bununla birlikte klinik tanıyı doğrulama ya da reddetmede elektromiyografik muayene oldukça kesin sonuç verir. EMG araştırması hasta için zor, doktor için zaman harcatan, pahalı araç ve gereç kullanılmasını gerektiren bir incelemedir. Bu nedenlerle ancak yararlı olabileceği olgularda yapılması uygun olur.

ELEKTROMİYOGRAFİ

Kaslar kendi dokularından kaynak­lanan ve merkez ya da çevrel sinir siste­mini etkilemeyen bazı hastalıklara ya­kalanabilir. Hem merkez sinir sistemi­nin, hem de bu sistemden gelen uyanla­rı kaslara iletmekle görevli çevrel sinir­lerin zarar görmediği çeşitli kas hasta­lıkları vardır. Yalnız kas kütlesiyle sı­nırlı kalan bu hastalıklar kasta hücre kaybıyla seyreden dejeneratif tipte (ör­neğin, ilerleyici kas distrofısi), iltihabı tipte (Örneğin, miyozit [kas iltihabı]) ve metabolik tipte (örneğin, metabolİk miyopati) olabilir. Sonuçta hastalığın şid­detine göre kas zayıflığı durumu (parezi) ya da felç (pileji) meydana gelir.

Bunların dışında kasların ya da si­nirlerin etkilenmediği, ama uyardan sinirlerden kaslara iletmekle görevli “motor plak” bölümünün etkilendiği bir hastalık grubundan söz edilebilir. Bu grupta yer alan hastalıklardan biri miyastenidir (sinir-kas iletimi bozuk­luğu).

Herhangi bir kas işlevi bozulduğuy­la karşılaşıldığında klinik muayene so­nunda bunun sinirsel bir olguya mı, kastaki bir bozukluğa mı yoksa motor plaktan iletimin azalmasına mı bağlı ol­duğu her zaman anlaşılmayabilir. Oysa bu ayrım etkili bir tedavinin uygulan­ması açısından büyük Önem taşır.

Kas-sinir ilişkisi üzerine yıllardan beri yürütülen araştırmalarla çok duyar­lı ve tanıya götürücü bazı inceleme yöntemleri geliştirilmiştir. Kasın kendi sinirinden aldığı sinirsel uyanlan her yönüyle taklit edebilen duyarlı aygıtlar, kasnı kendisini ve sinirini incelemeyi olanaklı hale getirmiştir. Bu aygıtlarla yürütülen elektrodiyagnostik, yani tanı­ya yönelik elektronik incelemeler ikiye aynin-. Birincisinde uyarı kasa dışan-dan verilir ve kasın bu uyanya yanıtı ölçülür. İkincisinde ise kasta var olan elektrik akımlan kâğıda grafik olarak geçirilir. Her iki incelemeye de elektromiyografi denir.

ELEKTROMİYOGRAFİ NEDİR?

Kasa gelen sinirsel uyan kasnı bir böl­gesindeki hücrelenn elektriksel olarak uyanlmasına yol açar. Sonuçta kasın uyarılmış bölgesiyle uyanlmamış böl­gesi arasında elektriksel bir potansiyel farkı oluşur. Bu potansiyel farkı uyanl: mış bölgedeki negatif akımdan henüz uyanlmamış bölgeye doğru bir elektrik akımına neden olur. İşte bu elektrik akıminin ve potansiyel farkının kayde­dilmesi işlemine “elektromiyografi” (EMG) adı verilir. Bu inceleme yönte­mi ile kasın içindeki elektriksel olaylar kâğıda aktarılır ve böylece gözle görül­mesi sağlanır.

Kasnı içindeki elektriksel olaylar kasm belli bir kesiminde incelenmek is­tendiğinde, yalnızca bu bölgeye ince bir iğne batnılarak kayıt yapılır. Kasm tü­müyle incelenmek istendiği durumlarda ise yüzeysel olarak yerleştirilen büyük elektrotlardan yararlanılır. Kasm belli bir bölgesini iğne batırma yöntemiyle inceleme uygulaması son yıllarda geliş­tirilmiştir.

Omuriliğin ön boynuz bölgesindeki sinir hücrelerinin uzantıları olan sinir liflerinin her birinin belirli miktarda kas lifini uyardığını vurgulamak gerekir. Bu sinir hücrelerine, uzantılarına ve uyar­dıkları kas liflerine toplu olarak “motor birim” denir.

NASIL UYGULANIR?

Motor birim kasın en küçük işlevsel birimini oluşturur. Bu birimdeki yalnızca bir kas lifinin bile uyarılması, uyarının yayılmasıyla bütün birimin aynı anda birlikte kasılmasına yol açar. EMG kaydı sırasında çeşitli motor birimlerin farklı potansiyellere eriştiği gözlenir.

Çeşitli motor birimlerin incelenme­sinde, yukarıda da belirtildiği gibi, iğne biçimli elektrotlar kullanılır. Platin­den yapılmış ince çubuklardan oluşan bu elektrotlar enjektöre benzer çelik bir boru yardımıyla yerleştirilir. Böylece Çelik borunun yüzeyi ile platin iğnenin batırıldığı yer arasında oluşan potansi­yel farkı kaydedilir. Bu potansiyel farklarının kâğıda aktarılabilmesi için güçlendirilmesi gerekir.

ELEKTROMİYOGRAM

Dinlenme durumundaki bir kasa yer­leştirilen elektrot normal koşullarda hiçbir elektrik etkinliğini kaydetmez. Muayene edilen kişi bu kasım hafifçe kastığında, ossilografın (yazıcı) belli bir sürede ve belli bir sıklıkta (örneğin, saniyede beş kez) ortaya çıkan bazı ossilasyonlan (elektrik dalgalarını) kaydettiği gözlenir. Bu dalgalar uyarılmış motor birimin kas liflerindeki elektrik­sel potansiyel farklarının grafiğe dö­nüşmüş biçimidir. Kişi kasım biraz daha güçlü kastığmda, önceki dalgala­rın yanı sıra süre, biçim ve genlik bakı­mından farklı dalgaların da kaydedildi­ği gözlenir. Bu değişiklik kasm daha güçlü kasılmasının gerektiği durumlar­da, önceki motor birimlere ek olarak devreye giren motor birimlerin sayısı­nın artmasından kaynaklanır.

Kasılmanın gücü arttıkça devreye giren motor birimlerin sayısı ve dev­redeki motor birimlerin potansiyel oluş­turma sıklığı da artar. Hafif kasılma durumunda saniyede oluşan potansiyel farkı sayısı 5 dolayındayken, yoğun kasılmalarda bu sayı 40′a kadar çı­kabilir. Bu da kasılma gücündeki artı­şın iki mekanizmayla gerçekleştiğini gösterir: Birinci mekanizma devreye giren motor birimlerin sayısındaki arr tış sonucunda bunların gücünün birbi­rine eklenmesidir, ikinci mekanizma ise her birimin kendi kasılma sayısının sıklığını artırarak kas gücünün artışı­na katkıda bulunmasıdır. İkinci olay motor birimin potansiyel oluşturma hızının, yani bu birimde bir saniyede oluşan potansiyel farkı sayısının art­masına bağlı olarak meydana gelir ve grafikte frekans artışı olarak görü­lür.

Normal bir kas kasılması sırasında ortaya çıkan EMG kaydının tanınması kolaydır. Hafif bir kasılma sırasında devreye giren az sayıda motor birimin kapasitelerini en alt düzeyde kullanma­ları nedeniyle az sayıda dalgadan oluşan ve birbirinden kolaylıkla ayırt edilebilen grafik şekiller ortaya çıkar. Bunlara “basit şekil” denir. Orta şid­dette bir kasılma sırasında grafikteki dalgaların sayısı artar ve bunların birbirinden ayırt edilmesi güçleşir. Da­ha çok motor biriıninin devreye gir­mesi ve kapasite kullanımlarının art­ması sonucunda oluşan grafik kayıt­lara “orta şiddetli şekil” ya da “geçiş şekli” denir. Kas kütlesinin en son gücüyle kasılmaya zorlandığı ve böy­lece bütün motor birimlerin en yük­sek kapasiteyle çalıştığı durumlarda ise çok sayıda ve birbiri içine girmiş dalgalar kaydedilir. Bu son grafik ka­yıtlara “interferans (iç içe girme) şekli” denir.

————————————————————–

ELEKTROMİYOGRAFİ 2

Bir sinire çok zayıf, yani herhangi bir ağrı duyumsamasına yol açmayan çok kısa süreli bir elektriksel uyan veril­diğinde, o sinirin ait olduğu kas grubun­da küçük bir kasılma gözlenir. Bu kasıl­ma, sinirsel uyarının motor birimleri ha­rekete geçirmesi sonucunda ortaya çıkar. Sinirsel uyarıyı sağlamada kasm içine batırılan iğne biçimli bir elektrottan ya da kasm üzerindeki cilde yüzeysel ola­rak yerleştirilen bir elektrottan yararlanı­lır. Bu elektrotlar kasm etkinlik kazanan motor birimlerindeki elektrik etkinliğini kaydeder. Sinire verilen elektriksel uya­ranın şiddeti arnnldığında, buna koşut olarak kasılma şiddetinde bir artış görülür. Bu olay uyaranın şiddetindeki artışa bağlı olarak daha çok sinir lifinin uyarıl­ması ve daha çok motor birimin devreye girmesi sonucunda ortaya çıkar. Bu du­rumda kaydedilen elektriksel potansiyel­ler de daha yaygın olur. Aslında ortaya Çıkan yeni elektriksel potansiyel, devre­deki motor birimlerin teker teker oluş­turdukları elektriksel potansiyellerin Üst üste “yığılması” sonucunda genliği art­mış tek bir dalga çizgisi olarak görülür. Uyarıyı artırmaya devam edildiğinde, bir süre sonra kasılma gücünün ve orta­ya çıkan elektriksel potansiyel kayıtları­nın artık değişmediği bir noktaya varılır. Bu durum sinirin bütün liflerinin ve kasın bütün motor birimlerinin olaya katıl­dığını ve kasm kasılmak için bütün ka­pasitesini kullandığını gösterir. Sinirin elektriksel uyarısına bağlı olarak çizilen elektriksel potansiyel kaydının genliği kas kütlesinin içerdiği motor birim sayı­sıyla orantılı olarak artar.

Sinirin elektriksel olarak uyarılması aynı zamanda sinirin elektriği iletme hı­zı hakkında bilgi verir.

İletme hızım saptamak amacıyla biri kasa daha yalan olmak üzere sinir iki ay­rı noktadan uyarılır. Kasta ilk kasılmaya ve elektriksel potansiyel kaydı oluşumu­na yol açan uyan elbette kasa daha ya­kın noktadaki uyan olacaktır. Çünkü bu noktadan uygulanan elektriksel uyarının kasa ulaşmak için alması gereken yol da­ha kısadır. Uyarının verildiği andan, ka­sılmanın ve elektriksel potansiyel kaydı­nın oluşumuna değin geçen süre her iki nokta için ayrı ayrı ölçülür. İki nokta ara­sındaki uzaklık da bilinirse, bu sinirin lif­lerinin uyan iletme hızı kolayca hesapla­nabilir.

Bunu bir Örnekle açıklamak yararlı olacaktır. Kolun iç yüzünden aşağı doğ­ru inen ve avuç içinden geçtikten sonra elin küçük kaslarına dağılan dirsek sini­rini ele alalım. Elektrotların avuç içinde­ki çeşitli kaslara yerleştirilmesinden son­ra, sinire bilek ve dirsek düzeyinde ol­mak üzere iki farklı noktadan elektriksel uyan verilir. Bileğin uyarılmasından kas­ların kasılmasına ve elektriksel potansi­yelin kaydedilmesine değin geçen süre saniyenin binde 3′ünü bulur. Dirsekten verilen uyanda aynı süre saniyenin binde 7si kadardır. Buradan çıkarılacak sonuç dirsekten kalkan bir uyaranın bileğe ulaşma süresinin 4 milisaniye olduğudur. İki uyan bölgesi arasındaki mesafenin ölçülmesi ve bu mesafenin elde edilen uyan süresine bölünmesi sonucunda mo­tor liflerinin uyarıyı iletme hızı saptana­bilir. (Hız fiziksel olarak mesafe ile süre­nin birbirine bölünmesiyle hesaplanır.) Mesafenin 220 mm olduğunu varsaya­rak, dirsek sinirinin uyanyı iletme hızı 220/4=55 m/sn olarak bulunacaktır. Bu­na normal değer denir.

İŞLEVİ

Sinir kökenli çeşitli hastalıklarda EMG hastalığa doğru tanı konmasını sağlar. Özellikle çeşitli kas gruplarının tam fel­cine ya da kısmi felcine, yani güçsüzlü­ğüne (parezi) yol açan hastalıklarda kli­nik muayeneyle tam koymak çok zordur. Oysa EMG incelemesiyle doğru tanı ko­nabilir. Felç ya da güçsüzlük, kası uya­ran sinirdeki bir hastalığa ya da kasın kendinden kaynaklanan bir hastalığa bağlı olabilir. İstemli kas hareketlerini denetleyen, beyin kabuğu hareket mer­kezlerinden ya da omuriliğin Ön boynu­zundan kaynaklanan sinir hücrelerinin (sinir liflerinin) oluşturduğu sinirlere çevrel hareket sinirleri denir. EMG ince­lemesi kaslara giden bu çevrel sinir yolu üzerindeki bir olayı kasm kendisinden kaynaklanan bir bozukluktan kolayca ayırt edebilir.

Çevrel hareket sinirleriyle İlgili has­talıklarda hasar sinir hücresinde ya da hücrenin uzantılarında, yani liflerinde ortaya çıkabilir. Her iki durumda da bu sinirin uyardığı kaslarda, sinirin istemli ya da dışandan elektriksel olarak uyanl-ması sonucunda harekete geçen motor birim sayısı düşük olur. Buna bağh ola­rak EMG incelemesinde en üst düzeyde­ki uyanda bile devreye giren motor bi­rimlerin sayısı düşük olacağından, dalga boyu küçük, yani genliği düşük bir gra­fik elde edilecektir. Çevrel sinir yıkımı­na bağlı olarak ortaya çıkan ikinci bir EMG bulgusu da hiçbir uyan verilme­yen kasta kısa süreli ve küçük potansi­yelli elektrik etkinliğinin ortaya çıkması­dır. Uyanlmamış normal bir kasta elekt-romiyografik olarak herhangi bir etkin­lik saptanmaz. Siniriyle bağlantısı kesil­miş kaslarda tipik olarak ortaya çıkan bu kas seyirmelerine fibrilasyon (seğirme) potansiyelleri denir.

Kas distrofisi (doku gerilemesi) ya da kas iltihabı (miyozit) gibi doğrudan kası ilgilendiren durumlarda, kas gevşe­miştir ve herhangi bir elektrik etkinliği saptanmaz. Ama esas olarak ayırıcı tanı­ya götüren, yani kastaki felcin ya da güçsüzlüğün kasın kendisinden mi, yok­sa sinirinden mi kaynaklandığını ayırt eden EMG bulgusu kişinin istemli ola­rak kasını kasmaya zorlanmasıyla ortaya çıkar. Sinirsel kas felcinden farklı olarak kasın kendisinden kaynaklanan hastalık­larda harekete geçirilebilir motor birim­lerin sayısında azalma olmaz. Hastalığa yol açan etken, motor birimleri oluşturan kas h’flerinin bazılarına zarar verir, bazı-lannı hiç etkilemez. Böylece motor bi­rim adeta ufalır, yani daha az sayıda lif­ten oluşmuş bir birim haline gelir. Top­lam motor birim sayısı ise sabit kalır. Bunun sonucunda, normal bir kasm be­lirli bir güçteki kasılmayı gerçekleştir­mek amacıyla devreye soktuğu motor bi­rimlerinin sayısıyla karşılaştrnldığuıda, hastalıklı bir kasın aynı güçteki kasılma­yı gerçekleştirebilmesi için çok daha fazla sayıda motor birimi devreye sok­ması gerekir. Çünkü motor birimleri hastalık yüzünden zayıf düşmüşlerdir. Bu nedenle EMG kaydında çizilen gra­fikte çok sayıda motor birimin devrede olduğu gözlenir.

EMG miyasteni {sinir-kas iletimi bo­zukluğu) hastalığının tânısliçin de çok önemlidir. Bu hastalıkta sinirden kasa geçişi sağlayan motor plak iletiyi güçleş­tirdiğinden, sinirin uyarılması normal­den oldukça düşük bir elektriksel potan­siyel oluşumuna yol açar.